Ulcerul gastric si duodenal

Distribuie daca ti-a placut!
  • Ulcerele gastrice si duodenale sunt leziuni peptice caracterizate prin pierdere de substanta la nivelul mucoasei
    • gastrice
    • duodenale
  • Aceasta pierdere de substanta
    • depaseste in profunzime musculara mucoasei
    • este inconjurata de un infiltrat inflamator
      • acut
      • cronic

EPIDEMIOLOGIE

  • In tarile occidentale boala ulceroasa este presenta la 5-10% din populatie.
    • tendinta este catre diminuare in aceste tari
  • exista teritorii precum HongKong in care se consemneaza o crestere semnificativa.
  • Raportul dintre ulcerele duodenale si cele gastrice este de 4/1.
  • Distributia pe sexe este egala pentru ulcerele gastrice,
  • respectiv de 2-4/1 in favoarea barbatilor in ce priveste ulcerele duodenale.
  • Incidenta maxima este:
    • intre 40-50 de ani pentru ulcerele duodenale
    • in jur de 60 de ani pentru cele gastrice.
  • Ulcerul duodenal este mai frecvent in mediul urban.

ETIOPATOGENIE

  • Factorii ulcerogeni sunt :
    • acidul clorhidric,
    • pepsina,
    • refluxul duodenogastric
  • Facorii de aparare se impart in:
    • factori de rezistenta a mucoasei
    • factori de vindecare.
  • Dintre factorii de linia intai ai rezistentei vor fi prezentati in particular:
    • mucusul

IRIGATIA MUCOASEI GASTRICE

  • este indispensabila pentru:
    • preluarea acidului care a retrodifuzat in celulele mucoase
    • asigurarea suportului metabolic al proceselor de reparatie.
  • Scaderea irigatiei mucoasei sub un nivel critic este responsabila de aparitia ulcerelor de stress.
  • Rolul factorului vascular in ulcerogeneza este evocat si de asocierea ulcerelor gastrice sau duodenale la sindroamele de ischemie mezenterica.

ROLUL PROSTAGLANDINELOR IN ULCEROGENEZA

  • evocat in ultimul deceniu
  • Stimuleaza:
    • remanierea mucoasei gastrice
    • secretia de bicarbonat
    • sinteza mucusului
  • a fost dovedit cu certitudine numai in ulcerele consecutive administrarii de antiinflamatoare nonsteroidiene unde s-a putut dovedi cu certitudine o scadere a nivelului acestora in mucoasa

ROLUL HELICOBACTER PYLORI IN ULCEROGENEZA

  • este luat in considerare in ultimele decenii

*pana la introducerea terapiei de  eradicare a acestei infectii in schemele de tratament medical ale ulcerului.

  • Caile prin care aceste intervine in patogeneza ulcerului nu sunt inca bine cunoscute.
  • Totusi se evoca trei dintre ele:
    • cresterea sensibilitatii la stimularea gastrinica,
    • cresterea debitului acid maximal la aceasta stimulare si
    • efectul asupra microcirculatiei (activare si agregare plachetara la acest nivel).

FACTORI  PREDISPOZANTI

  • In timp o parte din acesti factori au fost integrati in grupul factorilor etiologici.
  • Prin eliminarea acestora o sinteza a factorilor favorizanti ar arata astfel :
  1. Factori genetici
    1. Grupa de sange 0
    2. Factorul familial
    3. Factorul HLA B5
  2. Factori de mediu :
    1. Tutunul
    2. Antiinflamatoarele nonsteroidiene

3   Asocierile morbide :

    1. Insuficienta respiratorie cronica
    2. Insuficienta renala cronica
    3. Pancreatita cronica

4   Alti factori :

    1. Staza gastrica
    2. Nutritional
    3. Autoimun

(dupa Picaud modificat)

FIZIOPATOLOGIA

  • ramane in parte obscura.
  • Se explica in termenii unui dezechilibru intre:
    • agresiunea peptica
    • apararea mucoasa
  • ea poate fi inteleasa:
    • ca o exacerbare a agresiunii peptice,
    • ca o diminuare a rezistentei mucoase.

MORFOPATOLOGIA

  • sub raport lezional vom identifica:
    • ulcerul cronic,
    • ulcerul cicatrizat
    • ulcerul acut.
  • Ulcerul cronic se prezinta macroscopic sub forma unei pierderi de substanta cel mai adesea circumferentiala.
  • Ca localizare ulcerele gastrice sunt:
    • antrale
    • cele duodenale bulbare.
  • Craterul acestei pierderi:
    • are o tenta galbuie
    • in fundul sau este identificabila o arteriola
    • uneori erodata si obturata de un cheag.
  • Marginea ulcerului este edematiata iar pliurile converg catre el.
  • Microscopic se consemneaza o pierdere de substanta care:
    • intereseaza musculara mucoasei si
    • tunica mucoasa care este ascensionata spre musculara mucoasei.
  • Evidednt exista si o o solutie de continuitate mucoasa.
  • In fundul acestei pierderi de substanta se afla un infiltrat fibrino-leucocitar.
  • Dedesubt se afla o zona de scleroza inflamatorie care creste o data cu vechimea ulcerului.
  • Ulcerul cicatrizat este expresia unei cicatrizari imperfecte:
    • Mucoasa este displazica
    • reparatia musculara este caracterizata de o cicatrice scleroasa avand un aspect albastrui stelat.
  • Ulcerele acute
    • se prezinta ca si pierderi de substanta,
    • cel mai adesea multiple,
    • marginile plate localizate atat la nivelul stomacului cat si a duodenului.
    • Din punct de vedere histologic pot fi pierderi de substanta de amploare variabila care pot merge pana la ulcerul profund.
  • Clasificarea topografica a ulcerelor gastrice si duodenale se face astfel :
  • Gastric
  • Duodenal
    • bulbar
    • postbulbar
  • Combinat
    • gastric tip II
    • sindrom Zollinger – Ellison
  • Anastomotic

Ulcerele gastrice au fost clasificate de Johnson (1957) dupa cum urmeaza :

  • Acut superficial
  • Eroziune simpla sau multipla
  • Tip I localizat pe mica curbura
  • Tip II asociat cu ulcer duodenal
  • Tip III prepiloric
  • Tip IV proximal pe stomac la mai putin de 2 cm de jonctiunea esogastrica

DIAGNOSTICUL CLINIC

  • este obiectul unor viziuni extrem de diferite.
  • Clasic se considera ca:
    • pentru ulcerul gastric poate fi caracterizat un sindrom postprandial precoce
    • pentru cel duodenal unul tardiv.
    • Impreuna constituiau ceea ce se poate denumi sindromul clasic al ulcerului.
  • Mai recent s-a descris disgastria ca expresie a bolii ulceroase.

In ulcerul gastric apare sindromul postprandial precoce caractertizat de:

  • dureri survenite imediat dupa alimentatie, cu intensitate mai mare
  • sunt in mica masura ameliorate de alimentatie.
  • Uneori pot apare varsaturi.

Ulcerul duodenal este caracterizat prin:

  • dureri epigastrice sub forma de arsura, survenite:
    • pe foame (postprandial tardiv – la 2-3 ore dupa mancare cand stomacul este golit)
    • nocturn intre ora 11 si ora 2 noaptea cand exista o stimulare circardiana maxima a secretiei acide.
  • Durerea este ameliorata de:
    • alimentatie,
    • administrarea de substante alcaline

*In afara acestui orar legat de alimentatie si cunoscut ca « « mica periodicitate » » se vorbeste si de o periodicitate sezoniera conform careia ulcerele se manifesta mai frecvent primavara si toamna.

  • In conformitate cu evaluari mai recente numai 50% dintre ulcerosi prezinta aceste sindroame clasice.
  • Restul prezinta manifestari extrem de polimorfe.
    • unii au apetitul crescut si se ingrasa.
    • altii prezinta manifestari ce exprima o anumita reactivitate a stomacului la alimente :
      • disconfort epigastric,
      • balonari,
      • eructatii,
      • senzatie de plenitudine,
      • greturi
      • varsaturi in absenta stenozei.
    • Ele sunt diferit denumite in literatura:
      • stomac iritabil,
    • In sfarsit 1-3% din subiecti prezinta asa numitele ulcere silentioase:
      • nu au expresie clinica
      • sunt descoperite intamplator la examenul endoscopic.
      • Sunt mai frecvente la varstnici si la cei care consuma antiinflamatoare nonsteroidiene.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

  • endoscopic,
  • radiologic
  • de laborator.

GASTROSCOPIA

  • reprezinta gold standardul intre metodele de diagnostic.
  • Ofera o informatie:
    • completa,
    • este rapida,
    • repetabila,
    • putin costisitoare
    • destul de bine tolerata.
  • Ea permite:
    • localizarea ulcerului,
    • descrierea lui (ex. ulcer rotund, ulcer linear, ulcer neregulat) si biopsierea.
    • identificarea unor leziuni periulceroase.
  • Gastroscopia poate fi repetata pentru a verifica eficacitatea tratamentului.

DIAGNOSTICUL  RADIOLOGIC

  • se bazeaza pe administrarea unei substante de contrast.
  • Este mai putin fiabil decat endoscopia.
  • Este insa bine tolerat de pacienti.
  • Prin tehnica in dublu contrast acuratetea sa poate fi crescuta.
  • Pentru ulcerul gastric imaginea clasica este nisa lui Haudeck:
    • imagine de aditie a micii curburi,
    • inconjurata de o zona deprimata datorata edemului si cu pliurile convergente.
  • Pentru ulcerul duodenal recent se descrie o opacitate centrala inconjurata de un halou clar
  • in ulcerele vechi bulbul duodenal capata aspect trifoliat.
  • Adesea insa nu se deceleaza decat o deformare bulbara.
  • Examenul radiologic devine mult mai valoros in decelarea stenozelor ulceroase.

EXAMENUL DE LABORATOR

  • are in vedere dozarea:
    • debitului acid bazal orar,
    • debitului acid maximal orar stimulat
    • pick-ului acid orar
    • Aceste examinari sunt utile mai ales atunci cand exista suspiciunea unui gastrinom.

COMPLICATIILE ULCERULUI

  • hemoragie
  • perforatie
  • stenoza

TRATAMENTUL ULCERULUI NECOMPLICAT

  • are urmatoarele obiective :
    • ameliorarea simptomatologica
    • vindecarea ulcerului
    • prevenirea complicatiilor
    • prevenirea recidivelor
  • Acest tratament se realizeaza prin metode:
    • medicale

TRATAMENTUL MEDICAL

  • face recurs la patru categorii de medicamente:
    • antisecretorii,
    • antiacide,
    • ulceroprotectoarele
  • La acestea se adauga la nevoie tratamentul de eradicare a infectiei cu Helicobacter Pylori.

MEDICAMENTE ANTISECRETOARE

  • inhibitoarele de pompa de proton (Omeprazol – Mopral, Losec, Lansoprasol) care de regula aduc vindecarea in 4
  • inhibitorii de receptori H2 de eficacitate ceva mai redusa si care aduc vindecarea in circa 8

ANTIACIDELE

  • neutralizeaza pH-ul
  • exercita un efect de tampon care previne reluarea secretiei acide.
  • Cele mai multe sunt asocieri de saruri de magneziu si aluminiu.
  • Unul din preparatele frecvent utilizate este Maalox

ULCEROPROTECTOARE

  • substante care se fixeaza in craterul ulceros, protejandu-l de agresiunea peptica,
  • sucralfatul este preparatul cel mai des utilizat.
  • Tratamentul de eradicare a infectiei cu helicobacter Pylori se realizeaza in Europa conform protocolului de la Maastricht care asociaza:
    • un inhibitor de pompa de proton
    • Amoxicilina (1000 mg/zi)
    • Claritromicina ( 2 x 500 mg/zi).
  • Tratamentul chirurgical in ulcerul necomplicat si-a restrans in ultimul timp indicatiile.
  • El consta in operatii elective recomandate in urmatoarele patru categorii de situatii:
    1. Pacienti la care tratamentul medical a esuat si care prezinta frecvente recidive in conditiile in care sunt Helicobacter negativi
    2. Prevenirea recidivei complicatiilor la pacientii cu risc crescut
  1. Ca solutie de protectie la pacientii care necesita tratament permanent cu antiinflamatoare nesteroidiene.
  2. Din considerente financiare la pacientii care nu pot suporta efortul material de procurare a medicamentelor pe termen lung.

CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC

  • metodele cele mai eficiente sunt cele de rezectie.
  • Clasica este rezectia celor 2/3 distale ale stomacului care permite eliminarea intregii mase de celule parietale secretante ale stomacului.
  • Restabilirea continuitatii digestive se face prin anastomoza:
    • gastroduodenala
  • In ultimul timp se au in vedere rezectii mai limitate:
  • antrectomii
  • hemigastrectomii
  • O rezectie limitata este considerata suficienta in ulcerele Johnson I cu conditia ca aceasta sa indeparteze si leziunea.
  • In ulcere Johnson II si III trebuie asociata si o vagotomie.

CHIRURGIA ULCERULUI  DUODENAL

  • se recurge la vagotomie.
  • vagotomia supraselectiva
    • asigura o denervare secretorie a stomacului menajand nervul lui Latarjet care asigura motilitatea regiunii antrale
    • este adesea greu de realizat tehnic si de aceea se tinde la inlocuirea ei prin:
      • seromiotomie anterioara asociata cu
      • vagotomie tronculara posterioara.
    • Vagotomia tronculara cu antrectomie:
      • reprezinta solutia antiulceroasa cea mai eficace
      • este grevata de riscuri operatorii si o morbiditate postoperatorie ridicata.
    • Rezectia gastrica de 2/3 nu mai este recomandata in ulcerele necomplicate.
    • In cazul vagotomiilor tronculare (tot mai putin practicata astazi din cauza sechelelor postoperatorii) –» se  asociaza ca metoda de drenaj gastric o piloroplastie.

COMPLICATIILE ULCERELOR

  • Aceste complicatii raman si astazi o sursa importanta de mortalitate si morbiditate.
  • Un exemplu pertinent este cel al Marii Britanii in care in ultimul deceniu al secolului trecut se consemnau in medie 4500 de decese prin complicatii ulceroase.

PERFORATIA

  • survine in 5-10% din cazurile de ulcer.
  • Dupa unele statistici ea reprezinta in 25% din cazuri manifestarea revelatoare a bolii.
  • La populatia varstnica este responsabila de decesul a circa 20% din cazurile cu aceasta complicatie.

CLINIC

  • debutul este caracterizat de instalarea unor dureri:
    • de intensitate mare
    • localizate in epigastru si
    • avand iradiere spre hipocondrul si flancul drept.
    • Progresiv durerile se generalizeaza, uneori se insotesc de varsaturi.
  • Obiectiv se percepe contractura abdominala cu tendinta la generalizare iar percutoric matitatea hepatica dispare.
  • Pacientul este anxios si uneori are tendinta sa adopte o pozitie antalgica in decubit lateral cu membrele inferioare flectate.
  • In evolutie poate apare o perioada de acalmie caracterizata de o diminuare a intensitatii simptomatologiei urmata de instalarea peritonitei acute difuze purulente.
  • Aceasta simptomatologie poate fi mascata la pacientii care fac tratament cu doze mari de steroizi.

EXAMENUL PARACLINIC

  • cuprinde de obicei o radiografie abdominala pe gol care releva prezenta pneumoperitoneului.
  • Daca se administreaza o substanta de contrast hidrosolubila se poate obiectiva iesirea acesteia din lumenul digestiv prin perforatie.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

  • cu pancreatita in cazul ulcerelor perforate in bursa omentala (cand pot sa survina chiar si cresteri ale nivelului amilazelor)
  • cu apendicita acuta cand scurgerea sucului gastric exteriorizat prin perforatie catre fosa iliaca dreapta determina un sindrom de iritatie la acest nivel.

TRATAMENTUL

  • recomandat la ora actuala este sutura ulcerului.
  • Aceasta poate fi consolidata prin plombare cu epiploon.
  • In lumina conceptiei actuale o terapie patogenetica chirurgicala intra in discutie numai la pacientii care:
    • necesita o terapie de lunga durata cu:
      • antiinflamatoare nesteroidiene
      • steroizi
    • perforatia a survenit in cursul unei terapii antiulceroase corecte.

ATITUDINEA CONSERVATIVA

  • constand in abstentia de la un act chirurgical si aspiratia gastrica continua
  • este o atitudine recomandata in situatiile in care exista semne ca perforatia este blocata prin aderentele realizate de:
    • ficat
    • vezicula biliara
    • omentul mare.
  • Ea capata un plus de interes la pacientii cu o comorbiditate importanta asociata, mai ales la cei varstnici.

HEMORAGIA

  • este o complicatie care poate surveni la 15 pana la 20% din pacientii ulcerosi.
  • Survine adesea dupa o lunga perioada de evolutie a ulcerului.
  • In principiu orice hemoragie ulceroasa este potential letala
  • rata de mortalitate nu s-a ameliorat substantial in ultimii ani.

FACTORII FAVORIZANTI

  • abuzul de alcool,
  • consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene,
  • consumul de anticoagulante,
  • asocierea unor afectiuni respiratorii sau cardiovasculare.
  • La ora actuala se admite ca abordarea unui pacient cu hemoragie ulceroasa trebuie sa parcurga cinci etape :
  1. reanimarea,
  2. stabilirea diagnosticului,
  3. oprirea sangerarii,
  • prevenirea resangerarii,
  1. prevenirea recidivelor hemoragice tardive.

REANIMAREA

  • Presupune:
    • montarea unui abord venos,
    • determinarea grupei de sange corectarea anemiei,
    • la nevoie desocare.
  • O incadrare riguroasa intr-un grad de severitate a hemoragiei (ex. clasificarea Orfanidi) este uneori dificila deoarece anumiti parametri precum hemoglobina nu au o valoare reala la determinarea initiala din cauza hemoconcentratiei.

ETAPA DE DIAGNOSTIC

  • presupune efectuarea unei gastroscopii care trebuie sa fie cu atat mai urgenta cu cat hemoragia este mai severa.
  • Ea ne poate arata sediul hemoragiei si in cazul in care aceasta este oprita probabilitatea unei recidive a acestei.
  • Datele obtinute au fost reunite de Forest intr-o clasificare :
  • –         sangerare pulsatila
  • –         cheag proaspat in craterul ulcerului
  • –         cheag aderent in ulcer
  • –         vas vizibil in crater
  • Cu ocazia examinarii endoscopice se pot elimina alte cauze de sangerare precum:
    • varicele esofagiene
    • gastritele hemoragice.
    • In cursul efectuarii examenului endoscopic se poate efectua si tratamentul de prima intentie a sangerarii care poate consta in:
    • injectarea de adrenalina la baza ulcerului in vecinatatea zonei hemoragice
    • laser terapie

INDICATIILE INTERVENTIEI CHIRURGICALE

  • de prima intentie sunt urmatoarele :
    1. sangerare foarte abundenta in lipsa unor semne de suferinta hepatica
    2. imposibilitatea identificarii sursei hemoragiei in timpul examenului endoscopic
    3. imposibilitatea opririi sangerarii prin mijloacele endoscopice
    4. descoperirea unor leziuni rare precum fistula aortoenterica
  • Optiunea pentru una din cele doua solutii de oprire a hemoragiei (endoscopie versus chirurgie) trebuie sa fie una extrem de rationala astfel ca se se ajunga la un status care sa previna o resangerare.

Daca aceasta totusi se produce semnele evocatoare sunt :

  • melena si/sau hematemeza proaspata la un pacient stabilizat
  • prabusire tensională
  • tahicardie la un pacient stabilizat
  • Solutia chirurgicala considerata suficienta este ligatura vasului hemoragic (hemostaza « « in situ » »)
  • urmata de un tratament medical corect condus din care sa nu lipseasca la nevoie eradicarea Helicobacter pylori.
  • Oportunitatea efectuarii unor operatii patogenetice reprezinta inca un subiect dezbatut.

STENOZELE ULCEROASE

  • sunt definite ca ingustari ale lumenului digestiv datorate evolutiei unui ulcer care pot merge pana la obliterarea completa a acestuia.
  • Sub raport morfopatologic ele sunt determinate de:
    • fenomenul de fibroza la care se poate adauga
    • edem, acesta din urma putand fi si un factor de sine statator mai ales atunci cand se produce pe un segment spastic.

Spre deosebire de scleroza, edemul este reversibil.

TOPOGRAFIA

  • stenozele se clasifica in:
    • esocardiale (consecutive ulcerelor de la nivelul cardiei),
    • mediogastrice (consecutive ulcerelor te tip Johnson I si care dau stomacului o forma de clepsidra)
    • stenoze pilorice sau duodenale determinate de ulcerele de la acest nivel.
    • Sub raport fiziopatologic si clinic se identifica doua forme ale stenozei: stenoza compensata si stenoza decompensata.

STENOZA COMPENSATA

  • In faza de compensaţie undele peristaltice sunt capabile sa depaseasca obstacolul.
  • In aceasta faza pacientii prezinta:
    • dureri epigastrice,
    • episoade de varsatura
    • nu prezinta sindrom de denutritie.
    • Obiectiv se pot pune in evidenta in epigastru:
    • unde peristaltice spontane sau provocate de manevre palpatorice (semnul lui Kussmaul),
    • bombarea regiunii (semnul lui Bouveret)

STENOZA DECOMPENSATA

  • la greturi si varsaturi se adauga sindromul de denutritie.
  • Diagnosticul paraclinic:
    • tranzitului baritat care permite:
      • localizarea stenozei,
      • caracterizarea amplorii acesteia
      • precizarea gradului de dilatatie al stomacului in amonte de aceasta.
    • Examenul endoscopic contribuie la diagnosticul diferential cu stenozele maligne.

EXAMENUL DE LABORATOR

  • permite identificarea dezechilibrelor biologice dintre care mentionam:
    • alcaloza hipocloremica (sindromul Darrow) instalata de regula dupa o evolutie mai indelungata a stenozei.
    • Tratamentul se poate face prin recurs la metode:
    • endoscopice

TRATAMENTUL

  • Dilatatiile endoscopice cu balonas
    • sunt indicate cu predilectie in stenozele determinate de edem.
    • In stenozele organice ele pot fi ineficiente si chiar traumatizante.
  • Pentru stenozele pilorice
    • solutia chirurgicala cea mai recomandata este piloroplastia cu excizia ulcerului ori de cate ori este posibil asociata cu vagotomie.
    • Daca stenoza nu poate fi indepartata se poate practica o gastroenteroanastomoza.

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

  • Acest capitol cuprinde un grup de afectiuni care apar tardiv dupa operatiile efectuate pentru ulcer gastric sau duodenal.
  • Ele pot fi clasificate dupa cum urmeaza:
  1. Tulburari ale functiilor de stocare si evacuare gastrica:
  • sindromul dumping
  •  diareea postvagotomie
  • gastropareza cronica
  1. Tulburari ale digestiei si absorbtiei:
  • steatoreea
  • scaderea ponderala
  • anemia sideropenica
  • tulburari in metabolismul calciului cu modificari osoase
  1. Tulburari legate de operatie:
  • gastrita cronica de reflux
  • sindromul de ansa aferenta
  • esofagita de reflux

 

  •  
  •  
  •  

Lasă un răspuns

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.