Prolapsul genital

Prolapsul genital

Distribuie daca ti-a placut!

Noţiunea de relaxare pelvină traduce o diversitate de situaţii legate de alterarea şi de slăbirea suportului tisular adiacent organelor tractului genital şi perineului, care includ: slăbirea suportului uterin, a suportului tisular paravaginal, a peretelui vezical şi a unghiului uretro-vezical precum şi a suportului care susţine rectul distal.

Identificând pacientele, care ar putea beneficia de o anumită cură terapeutică, ginecologul trebuie să cunoască tipurile de relaxare pelvină precum şi modalitatea de abordare a pacientei, prezentând o simptomatologie sugestivă.

În ciuda faptului că relaxarea pelvină şi disfuncţiile tractului urinar sunt cel mai adesea simptomatice, pacientele ezită adesea să-şi expună acuzele. De aceea, medicul curant trebuie să recunoască acuzele şi semnele fizice care sugerează existenţa acestor neplăceri „jenante”, tocmai pentru a oferi soluţia terapeutică optimă.

Relaxarea pelvină şi incontinenţa urinară

Cu toate că nu constituie apanajul exclusiv al vârstei înaintate, relaxarea pelvină reprezintă o evoluţie obişnuită a procesului de îmbătrânire a femeii, fiind consecinţa pierderii sau diminuării elasticităţii şi tonicităţii tisulare sau a acumulării stresurilor de-a lungul anilor.

O dată cu creşterea speranţei de viaţă şi implicit a vârstei pacientelor, tot mai multe femei sunt expuse unui risc mai mare de apariţie şi manifestare a relaxării pelvine.

Senzaţia de presiune, dispareunia, disfuncţia intestinală şi/sau vezicală precum şi incontinenţa urinară pot apărea ca o consecinţă a alterării suportului organelor pelvi-abdominale.

La un moment dat al vieţii lor, aproape jumătate dintre femei prezentă pierderea involuntară a unei cantităţi mai mici sau mai mari de urină, iar 10-15% vor manifesta o pierdere semnificativă sau recurentă.

Cauzele relaxării pelvine

Organele genitale externe şi interne feminine sunt susţinute şi ancorate în pelvis prin interacţiunea complexă a muşchilor ridicători anali, a unor fascii: diafragmul uro-genital, fascia endo-pelvină precum şi a unor ligamente: utero-sacrate şi cardinale.

Cu trecerea timpului, fiecare componentă a acestui complex îşi poate altera capacitatea de a oferi un suport adecvat, ca rezultat al naşterii, al creşterii presiunii intrabdominale (în obezitate, tusea cronică sau după eforturi intense şi repetate), al slăbiciunii intrinseci (slăbirea matricei de colagen, consecinţă a acţiunii factorilor genetici) şi a modificărilor trofice induse de înaintarea în vârstă şi de diminuarea secreţiei estrogenice.

Slăbirea suportului organelor pelvine se poate manifesta prin descensul şi/sau prolabarea uretrei (uretrocel), vezicii urinare (cistocel) şi/sau rectului (rectocel), de asemenea poate surveni hernierea porţiunii superioare a vaginului (enterocel).

Alterarea suportului uterin poate induce apariţia diverselor grade de descens uterin (prolaps uterin).

Diminuarea suportului tisular la pacientele histerectomizate poate determina prolapsul peretelui vaginal.

Cauzele incontinenţei urinare

Incontinenţa urinară este o acuză obişnuită a pacientelor prezentând cistocel şi/sau uretrocel, dar incontinenţa poate să nu survină la toate pacientele, iar severitatea pierderii urinare adesea nu este proporţională cu gradul relaxării pelvine, survenind un flux urinar (involuntar) de fiecare dată când presiunea intravezicală este mai mare decât presiunea intrauretrală (fapt ce survine în mod fiziologic în cursul micţiunii voluntare, ca rezultat al relaxării musculaturii periuretrale şi contracţiei vezicii).

Acest fenomen apare involuntar, în cazul în care se produce o transmitere inegală a presiunii intra-abdominale asupra vezicii urinare şi a uretrei, aşa cum se observă în alterarea suportului pelvin.

Astfel, în cazul în care suportul uretral este slăbit, uretra coboară, iar presiunea intravezicală depăşeşte presiunea intrauretrală, drept urmare producerea unui eveniment stresant (emoţie) declanşează incontineneţa urinară de stres.

Dacă există o alterare a inervaţiei normale şi a controlului activităţii vezicii urinare pot apărea contracţii vezicale involuntare sau chiar atonia vezicală, determinând „urgenţa micţională” şi/sau incontinenţa prin supraplin.

De asemenea, incontinenţa urinară poate fi consecinţa prăbuşirii statusului socio-emoţional (nevroză, psihoză) sau poate fi rezultanta fistulelor (când deşi mecanismul continenţei este normal apare un şunt).

Aspecte clinice

Acuzele şi semnele induse de alterarea suportului pelvin pot varia, în funcţie de structura afectată precum şi de gradul prolapsului genital.

Simptomul cel mai des menţionat de paciente este acela al unei presiuni difuze, localizată în abdomenul inferior sau pelvis, apărută după un efort şi/sau după un ortostatism prelungit, cu sau fără dureri lombo-sciate şi dispareunie, micţiuni frecvente şi şovăitoare cu golirea incompletă a vezicii urinare şi apariţia unor infecţii urinare recidivante, rebele la tratament.

O anamneză ordonată, care evidenţiază acuzele şi evenimentele asociate, cantitatea de urină şi durata fluxului precum şi durata incontinenţei urinare şi poziţia în care se produce pierderea urinară, este crucială în stabilirea diagnosticului corect.

Alterarea suportului rectal poate determina apariţia unor acuze digestive: constipaţia, defecaţia incompletă sau dureroasă (uneori pacienta trebuind să exercite o presiune digitală asupra peretelui vaginal posterior pentru a facilita deplasarea fecalomului).

În mod paradoxal, pacienta prezentând un descens complet (prolaps total) poate fi asimptomatică şi să se plângă doar de exteriorizarea organelor genitale interne. Eroziunile şi ulceraţiile vaginale, cervicale sau uterine, sângerările, infecţia sau durerea însoţesc frecvent descensul complet (ca o consecinţă a contactului permanent cu lenjeria şi a compromiterii vascularizaţiei).

Investigarea clinică

Evaluarea pacientelor cu relaxare pelvină se bazează în primul rând pe anamneză şi pe examenul obiectiv cu inspecţia vaginului în timpul micţiunii în clino şi ortostatism.

Un uretrocel sau cistocel pot fi evidenţiate îndepărtând labiile şi cerând pacientei să tuşească, ocazie cu care se observă o mişcare şi o rostogolire a peretelui vaginal anterior spre introit (utilizarea unei valve vaginale, cu care se retractă peretele vaginal posterior, facilitază această examinare).

Tehnica cea mai bună de evaluare a extinderii unui enterocel este aceea în care pacienta în picioare stă cu unul din picioare ridicat pe un scaun. În acest fel se facilitează inspeciţia separată a peretelui vaginal anterior şi posterior, permiţând diferenţierea (identificarea) structurilor implicate.

Descensul uterin poate fi diagnosticat fie prin această inspecţie fie prin efectuarea palpării.

Gradul relaxării pelvine se clasifică de la 1 la 3, pe baza descensului structurilor implicate.

  • gradul I când descensul este limitat la cele 2/3 superioare ale vaginului;

  • gradul al-II-lea când structurile se apropie de introit;

  • gradul al III-lea când structurile se exteriorizează în afara vaginului.

În cazul în care se evidenţiază un cistocel sau un uretrocel, investigarea funcţiei urinare este recomandată.

Compromiterea drenajului uretral poate să survină în cazul unei deplasări semnificative în jos a trigonului aşa cum poate fi observat în anumite cazuri de descens (gradul II şi III); de asemenea, poate surveni retenţia urinară cu infecţia consecutivă.

Pacientele prezentând incontinenţă trebuie să fie investigate d. p. d. v urodinamic.

Testarea urodinamicii se referă la un grup de teste care evaluează structura şi funcţiile vezicii urinare: cistometria, cistoscopia şi/sau testele de provocare la tuse.

De asemenea în acest sens, pot fi efectuate atât profilul presiunilor din vezică şi uretră cât şi examinarea fluoroscopică.

Diagnosticul diferenţial

Diferenţierea trebuie făcută faţă de: diverticulul uretral şi abcesul glandei Skene, de existenţa unor factori iritativi (mecanici, inflamatori), de o serie de cauze neurologice (diabetul zaharat, instabilitatea detrusorului), de efectele unor medicamente precum şi de unele stări mintale sau psiho-sociale.

De asemenea, diferenţierea trebuie făcută faţă de fistulele vezico- şi uretro-vaginale (mai ales la pacientele care au prezentat în antecedentele recente o intervenţie chirurgicală sau iradiere terapeutică).

Conduita terapeutică conservatoare

Întrucât relaxarea pelvină este o problemă structurală, soluţiile terapeutice finale sunt tot structurale, şi variază de la utilizarea unui suport mecanic reprezentat de pesare şi efectuarea unor exerciţii de tonifiere a musculaturii pelvine la corectarea chirurgicală a defectelor tisulare.

Suplierea hormonală se constituie într-un adjuvant al terapiei utilizate la femeia aflată în postmenopauză.

Terapia poate include efectuarea unor exerciţii vezicale, şi/sau tratamentul medicamentos.

Exerciţiile vezicale sunt direcţionate în vederea creşterii capacităţii de control a vezicii urinare de către pacientă şi a abilităţii de prelungire treptată a intervalului de timp dintre două micţiuni consecutive (temporizarea micţiunii).

Adesea aceste exerciţii pot avea succes şi trebuie să fie considerate un tratament de prima intenţie la pacientele vârstnice; la rândul lor exerciţiile pot fi ameliorate prin „biofeedback”.

Tratamentul medicamentos anticolinergic: Pro-Banthine (propantheline bromide) şi Ditropan (oxybutyn chloride), terapia cu agonişti ai -simpaticomimeticelor: Alupent (metaproterenol sulfate), musculotrope: Urispas (flavoxate hydrochloride) şi Valium (Diazepam), cu antidepresive: Tofranil (imipramine hydrochloride) şi cu agonştii dopaminei: Parlodel (bromocriptine mesylate) pot avea rezultate notabile.

Musculatura pelvină poate fi tonifiată prin efectuarea exerciţiilor Kegel: contracţia repetată a musculaturii planşeului pelvin ca şi cum s-ar dori stoparea evacuarii vezicale de mai multe ori pe zi de-a lungul unei zilei, dovedindu-se eficace mai ales în formele uşoare de incontinenţă.

Un suport mecanic pentru organele pelvine este reprezentat de pesarele, inserate intravaginal.

Pesarele pot fi de forme şi dimensiuni diferite şi au fost create tocmai pentru a ameliora lipsa integrităţii structurale şi pentru a dispersa forţele descendente pe o arie cât mai largă.

Tipurile cele mai obişnuite de pesare sunt pesarul Smith-Hodge ca un inel, balonul gonflabil şi pesarul în formă de cub, iar plasarea intravaginală a acestora se face asemănător cu inserarea diafragmului contraceptiv.

După montarea pesarelor, prin obturarea vaginului, organele genitale interne pot fi menţinute într-o poziţie cvasi-normală.

Această metodă terapeutică necesită cooperarea şi implicarea pacientei şi în acelaşi timp oferă o alternativă curativă adecvată pacientelor bine motivate şi selectate.

De asemenea, această strategie necesită o monitorizare iniţială, reexaminarea obligatorie la 5-7 zile, pentru a se confirma plasarea optimă şi se impune păstrarea unei igiene intime adecvate precum şi evitarea traumatismelor (iar în cazul pacientelor debilitate acest prim control trebuie efectuat la 24 de ore după montare).

Conduita terapeutică chirurgicală

Corecţia chirurgicală a relaxării pelvine îmbracă multiple forme, mergând de la histerectomia vaginală (pentru prolapsul uterin) la crearea unui laţ pentru incontinenţa de stres, de la ocluzia vaginală în caz de prolabarea boltei vaginale (la vârstnice), la operaţiile plastice de reconstrucţie a structurilor prolabate.

Aceste tehnici chirurgicale pot fi efectuate pe cale vaginală, abdominală clasică sau prin abordare laparoscopică, fiecare prezentând propriul set de indicaţii, avantaje, dezavantaje, complicaţii şi eşec.

Nici una dintre acestea nu este perfectă, fiecare abordare terapeutică trebuie individualizată, reuşita nefiind condiţionată de alegerea metodei ci de îndemânarea operatorului, de gradul de relaxare pelvină precum şi de existenţa unor factori de risc ai pacientei (calitatea ţesuturilor, obezitatea, stilul de viaţă, fumatul etc.).

Din păcate există şi recidive post operatorii precum şi cazuri de retenţie urinară după efectuarea unor proceduri chirurgicale pentru incontinenţă urinară.

Colpoperineorafia posterioară poate soluţiona favorabil alterarea suportului rectovaginal, prin reconstrucţia şi întărirea spaţiului rectovaginal.

Suspendarea bolţii vaginale fie la ligamentele sacrospinoase fie la sacru (colpopexie sacrată) poate amenda simptomatologia prolapsului vaginal.

Procedeul Moskowitz (de obliterare a spaţiului rectovaginal) se utilizează în cura şi profilaxia prolapsului vaginal şi enterocelului.

Enterocelul se tratează ca şi celelalte hernii, prin disecarea şi ligaturarea înaltă a sacului herniar.

Datorită sumării frecvente a mai multor defecte ale suportului pelvin şi a descensului uterin la o aceeaşi pacientă histerectomia vaginală se efectuează simultan cu o serie de tehnici chirurgicale reconstructive.

La pacientele care prezintă contraindicaţii pentru tehnicile chirurgicale îndelungate şi care nu sunt sexual active obliterarea parţială sau totală a canalului vaginal (procedeul LeFort, colpocleizis) poate fi efectuată pentru a oferi un suport structurilor pelvine.

Terapia fistulelor este în primul rând chirurgicală, uneori fistulele care survin ca urmare unei intervenţii chirurgicale se pot vindeca spontan, când este asigurat adecvat drenajul sau abaterea fluxului urinar sau fecal.

În celelalte cazuri singura terapie eficientă constă în disecţia meticuloasă a traiectului fistulos şi reavivarea atentă a ţesuturilor.

Recidiva este o problemă obişnuită în special la pacientele care au fost iradiate pentru cancer.

Bibliografie selectivă

Benson JT, Lucenete V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: A prospective randomized study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol, 1996;175:1418-1422.

Brown SJ, Vitinghoff E, et al. Urinary Tract Infections In Postmenopausal Women: Effect of Hormone Therapy and Risk Factors. Obstet & Gynecol, 2001;98(6):1045-1052.

Davila GW. Vaginal prolapse: management with nonsurgical techniques. Postgrad Med 1996;99:171-176;181;184-185.

Gohier JR, Obenchain RL, Bump RC. Urinary Incontinence Symptoms among Women with History of Continence Surgery. Obstet & Gynecol, 2002;99(suppl.4):111S.

Hull M, et al. Prolapse, urinary problems and retrovision. In: Undergraduate Obstetrics & Gynecology, 3-rd ed. 1997:361-374.

Hunskaar S, et al. Epidemiology and natural history of urinary incontinenece. Int Urogynecoly J Pelvic Floor Dysfunct, 2000;11:301-319.

Jefrey L, et al. Objective and subjective cure rates after tension-free vaginal tape for treatment of urinary incontinence. Urology, 2001;58:702-706.

Johnston SL. Uterovaginal Prolapse. In: Course Ware, Quenn’s University from Kingston, 2002:257-277.

Nguyen JK, Glowacki CA, Bhatia NN. Survey of Voiding Dysfunction and Urinary Retention After Anti-Incontinence Procedures. Obstet & Gynecol, 2001;98(6):1011-1017.

Nieminen K, Heinnonen PK. Sacrospinous ligament fixation for masive genital prolapse in women aged over 80 years. BJOG, 2001;108:817-821.

Person J, Wolner-Hanssen P, et al. Obstetric risk factors for stress urinary incontinenece: A population-based study. Obstet & Gynecol, 2000;96:440-445.

Rortveit G, Yngvild S, et al. Age- and Type-Dependent Effects of Parity on Urinary Incontinence: the Norwegian EPINCONT Study. Obstet & Gynecol, 2001;98(6):1004-1100.

SubaK LL, Quesenberry CP, et al. The Effect of Behavioral therapy on Urinary Incontinence: A Randomized Controlled Trial. Obstet & Gynecol,2002;100(1):72-78.

Wu V, Farrell SA, et al. A simplified protocol for pessary management. Obstet & Gynecol 1997;90:990-994.

Facebook Comments
  •  
  •  
  •  

Lasă un răspuns