Fiziologia aparatului urinar

Distribuie daca ti-a placut!

 Organizarea funcţională a rinichiului

  1. Cortexul –partea ecterna, contine toti glomerulii renali
  2. Medulara partea internă, structurată în piramide renale, orientate cu baza spre cortex şi vârful la papile, în bazinet
  3. Bazinetul prezintă calicele mici⇒ calicele mari ; se continuă cu ureterul⇒ vezica urinară
  4. Hilul renal locul de trecere pentru vasele sanguine, limfatice, nervi şi uretere.

Rolurile rinichiului

  1. Excreţia produşilor de catabolism şi asubstanţelor chimice străine
  1. Reglarea balanţei hidro-electrolitice
  2. Regalarea echilibrului osmotic
  3. Reglarea echilibrului acido-bazic
  4. Reglarea TA
  5. Reglarea eritropoiezei (sinteza eritropoietinei eritropoietinei)
  6. Sinteza Vit D activă ( . calcitriol calcitriol)
  7. Gluconeogeneză (în timpul postului prelungit)
  1. Nefronul

1) Generalităţi

  • Unitatea morfo-funcţională a rinichiului , în care se formează urina
  • Număr = 1-1,3 milioane nefroni/rinichi;
  • După 40 ani se reduc cu 10% /10 ani
  • Nu se pot regenera
  • Componente:  Corpusculul renal cu: – glomerulul renal → ↑filtrarea

                                                                      – capsula Bowman

                          Tubulul renal → lichidul filtrat → urina

 

 

2) Componentele nefronului

a)      Corpusculul renal:

? Glomerulul = ghem de capilare între arteriola aferenta (aa) şi cea eferentă (ae))

⇒  presiune hidrostatică ↑ (60 mmHg)Hg) ⇒

⇒  adaptare pentru ↑filtrare glomerular  => urina primar primară

 ? Capsula Bowman – înveleşte ghemul vascular şi are:

·        Foiţă internă – viscerală, care aderă la capilarele glomerulare

  • Foiţă externă – parietală, care se continua cu TP

? Polul vascular: : locul de intrare a aa şi de iesire a ae

? Polul urinar: : locul de ieşire a urinei primare prin capsula Bowman →Ttub proximal.

  1. b) Tubulul renal:Adaptat pentru procesele de reabsorbţierşi secreţie, cu mai multe segmente:

? Tubul contort proximal (TCP)

  • localizat în cortexul renal;
  • primeşte tot ultrafiltratul glomerular;
  • rol: reabsorbţie + secreţie

? Ansa Henle (AH) cu

– segment descendent subţire ( SSD ) ⇒ coboară în medulară

– segment ascendent subţire ( SSA ) şi gros ( SGA ) ⇒ revine în corticală

– dupa AH ⇒ 2 tipuri de nefroni: – nefroni cu AH scurta (80%)

                                                      – nefroni cu AH lunga (20%)

                                                           ⇒pana in zona papilara

– rol: concentrarea + dilutia urinii

? Tubul contort distal (TCD)

– localizat în cortexul renal;

– rol: prima 1/3  funcţionează ca şi SGA+ restul de 2/3 funcţionează ca şi tubul colector;

? Macula densa (MD) :

– între AH şi TD

– componentă a aparatului juxta- glomerular;

– conţine celule specializate cu rol în mecanismul de autoreglare a FG

– rol: controlul funcţiei nefronului

 

? Tubul colector ( TC )

– rol: definitivarea urinei + colectarea şi transportul urinei

– mai mulţi TC (8-10) se unesc => TC comun care coboară în medulară=>  până în zona papilară => se golesc în calice  

  1. Tipurile de nefroni
  2. a) Nefronii corticali (cu AH scurtă) 70-80%

?glomerul localizat în partea externă a cortexului renal;

?Øaa > Øaea=>adaptare pentru ↑↑FG

\?aeese e recapilarizeazăăîn juruln tubulului=>adaptare pentru ↑ reabsorbtie;;

?au AH scurtă, coboară foarte puţin în medulară;

?rol: ↑FG+ ↑reabsorbţie

  1. b) Nefronii juxtamedulari (cu AH lungă) 20-30%

?glomerul localizat în partea internă a cortexului renal;

?∅Øaa ≈≅Øaea=> ↓↓FG

?aeaese continuă cu vasa recta, , care coboară adânc în medulară, în paralel cu AH; se varsă în venele corticale;

?au AH lungă =>coboară adânc în medulară →→până în zona papilarăpapilară

?AH + vasa recta+ TC =>flux în paralel dar în sens contrar =>⇒mecanismul multiplicator contracurent

?rol: concentrarea +diluţia urinei.

  1. Mecanismele de formare a urinei sunt:

? Filtrarea glomerulară ( FG FG)

? Reabsorbţia tubulară (R)            ⇒=> Rata de excreţie = FG – R + S

? Secreţia tubulară (S)

Clearance = cantitatea de plasmă depurată de o anumită substanţă pe unitatea de timp.

Clearance =

U = concentratia urinara a substantei

P= concentratia plasmatica a substantei

V= debitul urinar

 

  1. Filtrarea glomerulară
  2. a) Caracteristici generale:
  • primul proces în formarea urinei
  • are loc prin trecerea pasivă a apei şi a componenţilor plasmatici micromoleculari din capilarele glomerulare în capsula Bowman ⇒ urina primară
  • urina primară este

                       →un ultrafiltrat de plasmă , cu o compoziţie asemănătoare cu cea a plasmei, dar fără proteine plasmă ⇒deproteinizată plasmă,

                       →izotonă (300 mOsm /l)

  • Cantitate: GFR = 125 ml/ min ⇒180 l/zi (20% din fluxul plasmatic renal)
  • Evaluare prin: Clearance cu creatinină = 120±15 ml/ min

* Creatinina, ca şi inulina , se filtrează dar nu se reabsoarbe şi nu se secretă.

  1. b) Factorii determinanţi ai filtrării glomerulare:

1.Membrana filtrantă glomerulară (MFG)

2.Caracteristicile particulelor solvite în plasmă

3.Presiunea netă de filtrare

  1. Coeficientul de permeabilitate al capilarului glomerular (Kf)
  1. Membrana filtrantă glomerulară:

 ?Endoteliul capilar-cu fenestraţii(pori) ⇒facilitare FG-are ↑încărcare negativă ⇒previne filtrarea proteinelor

 ?Membrana bazala–bogată în colagen + proteoglicani(↑încărcare negativă)

?Foiţa internă (viscerală) a capsulei Bowman podocite=celule cu prelungiri/procese podocitare,care învelesc capilarele dar lasă şi spaţii lacunare, e prin care trece FG-au ↑încărcare negativă ⇒previn filtrarea proteinelor

Concluzie:

  • prin structura sa, membrana filtrantă este o “sită” care permite filtrarea unei mari cantităţi de fluid şi a micromoleculelor din plasmă (de sute de ori mai mult decât capilarele normale)
  • prin încărcare negativă↑ , membrana filtrantă este o “barieră” în faţa filtrării proteinelor plasmatice

 

2.Caracteristicile particulelor solvite în plasmă

  • Greutatea moleculara aparticulelor solvite:

  ⇒cele GM mică (<6.000) sunt filtrate uşor (ca şi apa): ionii, compuşii organici mici ( ex : glucoza, inulina )

        ⇒ cele cu GM mare sunt tot mai puţin filtrate, până aproape de 0 ( ex : Albumina cu GM = 69.000).

  • Dimensiunea

       ⇒ particulele cu Ø< 8 nm pot trece prin porii membranei glomerulare.

  • Încărcătura electrică a particulelor solvite

      ⇒ Cele încărcate “+” sunt mai uşor filtrate ca cele încărcate „-” , chiar la aceeaşi dimensiune, datorită negativităţii membranei filtrante

  • Patologic: pierderea “-” membranei filtrante ⇒ Pr cu greutate moleculară mică (albuminele) pot fi filtrate ⇒ apar în urină ⇒ Proteinurie (Albuminurie), înaintea apariţiei unor modificri histopatologice (Nefropatiacu modificări minime).

3.Presiunea de filtrare -este rezultanta între:

  1. Forţele favorabile FG:
  • -P hidrostatică intracapilară cu valoare ↑(Ph=60 mmHg)
  • -Poncotica capsulară(considerând că Pr sunt f. reduse în urină) ⇒Ponc capsulară =0 mmHg
  1. Forţele opozante FG:
  • -P hidrostatică dincapsula Bowman(Pcaps= 18mmHg)
  • -Poncotică intracapilară(Ponc = 32 mmHg)

                     P filtrantă netă= Ph–(Ponc+ Pcapsulară)

                                             = 60 –(32 –18) = 10 mmHg

                         

4) Coeficientul de permeabilitate al capilarului glomerular (Kf)

?dacă Kf scade => ↓FG:

  • ↓nr. nefroni(insuficienţa renală)
  • ↑grosimea membranei filtrante(în diabetul zaharat, HTA)
  1. c) Reglarea FG:

 1) In conditii normale, FG se mentine constanta prin:

     – procesul de autoreglare a circulatiei renale

     – mecanismul de feed-back tubulo-glomerular

            ⇒ FG= constant ⇒ control precis al excretiei renale de apa + solviti

  2)SNVS, inervează vasele renale, inclusiv aa+ae ⇒ VC ⇒ ↓FG

-Rol: în reacţiile de apărare, hemoragii severe, ischemie severă.

3)Factori umorali: catecolamine*, endotelina ⇒ VC ⇒ ↓FG

*Catecolaminele au efect în paralel cu SNVS ⇒ în reacţii de apărare, hemoragie severă.

4)AngiotensinaII (AgII):

-sinteza Ag. II are loc la nivel local + sistemic

-dacă ↓TA sau ↓Volemia⇒↑sinteza AgII

-efect preferenţial: VCae⇒1) ↑P hidrost⇒menţine FG

                                            2) ↑Reabsorbţia tubulară de Na++ apă

⇒ Restabileşte TA şi Volemia.

5)Factori vasodilatatori:NO, prostaglandinele, bradikinina

-au rol de-a reduce efectul VC al SNVS şi al Ag. II previn⇒ reducerea FG şi a FSR

     Factorii care determină scăderea FG:

Parametrul modificat Cauza fiziologica/patologica
↓ Ph→↓FG 1)    ↓TA(efect ↓ datorita autoreglarii)2)    ↑Rezistenta aa (VC) (↑ tonusului SNVS, ↑ catecolaminelor, ↑ endotelinei)3)    ↓Rezistentei ae (VD) (prin ↓ Ag II dupa medicatie cu blocante ale sintezei Ag II)
↓Ponc→↓FG ↓ Fluxul renal (rar)
↑Pcaps→↓FG Obstructia tractului urinar (calculi renali)
↓Kf→↓FG 2)    ↓nr. nefroni (insuficienta renala)3)    ↑grosimii membranei filtrante (in diabet zaharat, HTA)
  1. Fiziologia circulaţiei renale
  • Fluxul sanguin renal ( FSR ) = 1000 – 1200 ml/ min (20% DC)
  • FSR = ΔP /Rezistenţa vasculară renală
  • Fluxul plasmatic renal ( FPR ) = 600 ± 150 ml/ min (Cl PAH )
  • Repartiţia FSR: majoritatea în zona corticală şi numai 1-2%
  • Vascularizatie:

Reglarea circulaţiei renale – Autoreglarea

  • = proprietatea intrinsecă a rinichiului de a menţine constante FG şi FSR, în condiţiile unor largi variaţii ale TA (între 75 –160 mmHg)
  • Este conditie necesara pentru controlul precis al excretiei renale de apa si solviti.
  • Patologic:

– TA < 75 mmHg ⇒ ↓FG

– TA < 60 mmHg ⇒ oprire FG

– TA > 160 mmHg ⇒ ↑ FSR

  • Mecanismele autoreglarii:
  1. a) Mecanismul miogen: ↑ TA⇒ ↑intinderea fibrelor musculare netede din peretele vascular ⇒ VCaa ⇒ FSR si FG = constante
  2. b) Feedback-ul tubulo-glomerular
  1. b) Feedback-ul tubulo-glomerular
  • Leagă modificările [NaCl] la MD de rezistenţa arteriolelor renale;
  • Rol: asigură o livrare constantă de Na+ în tubulul distal ⇒ previne fluctuaţiile de excreţie renală;
  • Controlează atât FG cât şi FSR, dar în unele cazuri menţine FG pe seama modificării FSR(efect ↑ pe controlul FG);
  • Are 2 componente, legate de aparatul juxta-glomerular:

 – Mecanismul de feedbackpe arteriola aferentă

 – Mecanismul de feedbackpe arteriola eferentă.

  • Cele două mecanisme operează împreună prin structurile speciale ale AJG ⇒semnale de reglaj spre ambele arteriole (aaşi ae) ⇒ autoreglare eficientă a FG în condiţiile unei largi variaţii de TA.

Aparatul juxta-glomerul (AJG)

  • Componente:

      – celulele juxta-glomerulare din structura aa+ae (sinteza Renina)

      – macula densa – la trecerea dintre AH si TD, in apropierea aa+ae, are celule specializate

  • Daca ↓ FG ⇒ ↓Na+ la MD ⇒ semnal cu 2 efecte:
  1. ↓Rezistenta aa (VD) ⇒ ↑Ph ⇒↑ FG
  2. ↑eliberarea de renina din celulele juxtaglomerulare ⇒ activarea SRAA ⇒ prin Ag II ⇒VC ae ⇒↑ Ph ⇒↑FG

Observatie: in tratamentul HTA, medicamentele care blocheaza formarea Ag II ⇒ ↓Fg (efect advers).

Funcţiile tubulare

  1. Mecanisme generale ale transportului tubular

Tubul renal primeste tot FG (180 l/zi, osm = 300 mOsm /l) → suferă Reabsorbţie şi Secreţie ⇒urina finală (1,5 l/zi, osm = 800-1200 mOsm /l)

  • Excreţia urinară = FG – R + S
  • Procesele tubulare cuprind:

  REABSORBTIA (R)

  SECRETIA (S)

  • Nefrocitele = cel. epiteliale tubulare care prezint

– la polul apical ( PA ): margine in perie ⇒ ↑ 20 x Suprafata absorbanta + canale ionice si carrieri 

– legaturiIC – tight junctions (legaturi stranse) ⇒ controlul trecerii substantelor paracelular

– la membrana bazo-lateral – nr. ↑ pompe Na+ /K+ ⇒↑ transport activ (TA).

  1. a) REABSORBŢIA

?Asigură trecerea substanţelor din lumenul tubular →sânge

?Importanţă ↑pentru majoritatea  substanţelor

?Cantitate ↑

?Selectivitate ↑(diferit de FG = neselectivă)

                

            Controlul excretiei diferitelor substante in urina     

                         Controlul compozitiei plasmei                   

?Exemple:

→Glucoza, AA: Reabs ≅100% ⇒Reţinute în organism

→Na+,  Cl,  HCO3⇒⇒Reabs↑ dar variabilă, , în funcţie de necesităţile organismului

→Ureea, Creatinina ⇒Reabs ↓⇒ Excreţie ↑

Etapele Reabsorbţiei tubulare:

  • Trecerea apei + solviţilor din lumenul tubular → interstiţiul renal pe cale:

– Paracelulară – printre nefrocite, la nivelul joncţiunilor strânse, permeabile pt. apă+ioni

–  Transcelulară

– mecanisme: TA, TP, Tmax

  • Trecerea apei + solviţilor din interstiţiul renal → sânge

– mecanism: “flux în bloc” (bulk flow) = trecerea apei + micromoleculelor din interstiţiul renal  → sânge, pe baza gradientului hidrostatic ( ΔPh ) şi oncotic (ΔPonc ).

  1. b) SECREŢIA
  • Asigură trecerea substanţelor din sânge → lumenul tubular
  • Importanţă mai ↓, excepţia:

? unor ioni: K+,  H+,

? unor produşi de catabolism,

? Sulfamide, penicilina,

? PAH ⇒ permite măsurarea FPR

  • Căi: transcelular şi paracelular
  • Mecanisme: TP, TA, Tmax Tmax.
  1. c) Mecanisme de transport tubular
  2. Transportul activ (TA)
  • Cu consum de energie, contra-gradient, necesita carrier
  • Tipuri: -TA primar

                 -TA secundar

  • TA primar ⇒cuplat direct cu sursa de energie:
  1. ATP-aza Na+/K+–localizata la membrana bazo-laterala, cu rol:

– antiporter ⇒ Na+ trece exc si K+ ic

– creeaza gradient electro-chimic ⇒ favorizeaza TP la polul apical;

– asigura TA secundar;

– stimulata de Aldosteron

  1. ATP-aza Ca+–localizata la PA ⇒ Ca2+ trece ic, controlata de PTH
  2. ATP-aza H+ si H+/K+–rol în EAB
  • TA secundar⇒⇒carrier cuplat indirect cu sursa de energie ⇒foloseşte Δ electro-chimic creat de un TA I, pentru a transporta o altă substanţă în acelaşi sens (cotransport) sau în sens contrar (antiport).
  • Exemple de TA II:

1) Cotransportorii Na+/Glucoză şi Na+/AA

– localizare la polul apical

– cuplate cu ATP-aza Na+/K+ ⇒asigură reabsorbţia de G  şi AA în tub proximal

– mecanism: trecerea activă a Na+ la membrana bazo-lat. ⇒induce D electro-chimic la polul apical ⇒favorizează trecerea i.c. a Na+ alături de G sau AA

2)  Antiporter Na+ /H+

– localizare la polul apical,

– cuplat cu ATP aza Na+ /K+  ⇒asigură secreţia H+ în  paralel cu reabsorbţia Na+

– mecanism: trecerea activă a Na+ la membrana bazo-lat.⇒ induce Δ electro-chimic la polul apical ⇒ favorizează trecerea i.c. a Na+ la schimb cu H+.

  1. Pinocitoza

 ? Varianta de TA (necesita energie) pt reabsorbtia macromoleculelor ( Pr)

? Localizare: tub proximal (predilect)

? Mecanism: Pr se ataseaz de membrana celulara la polul apical ⇒ invaginarea membranei ⇒ vezicula cu Pr ⇒ digestia i.c. a Pr ⇒ AA ⇒ reabsorbiti la polul bazal ⇒sange

  1. Transportul maximal ( Tmax )

?Cantitatea maximă de substanţă care poate fi TA pe unitatea de timp, limitată de saturaţia carrier-ului

-Reabsorbţie cu Tmax: depăşirea sa⇒substanţa rămâne în urinăă

-Ex: Glucoza (Tmax=320mg/min); Pr(Tmax=30mg/min);  AA (Tmax= 1,5  mM/min); Ca2+(Tmax= 0,125 mM/min)

-Secreţie cu T max: PAH, Penicilina, Sulfamide.

  1. Transportul pasiv (TP) –include şi Transportul Facilitat (TF)

– Fără consum de energie, pe baza gradientului (Δ)

– Factori determinanţi:

       ?Δelectro-chimic⇒rreabs. ionilor

     ?Δosmotic: creat în urma TA al diferiţilor solviţi ⇒asigură trecerea apei de la osm ↓ la osm ↑⇒reabs. apei

     ?“solvent drag”= trecerea pasivă  apei + solviţilor micromoleculari, neselectivă, paracelular, din urină în sânge, pe baza Δosmotic şi oncotic peritubular

    ? Permeabilitatea peretelui tubular

    ? Timpul de pasaj – dependent de debitul tubular urinar

⇒ Transport dependent de gradient şi timp

2004 Dr. Carmen Bunu

  1. Fiziologia tubului contort proximal(TCP)

? Tubul proximal primeste tot FG = 125 +/- 15 ml/ min (180 l/zi) si realizeaza:

    – ↑ REABSORBTIE izoosmolar (65% FG) ⇒ compozitia urinei care parasete tubul proximal va fi diferit de cea a plasmei, in cantitate ↓ (35% FG)

? SECRETIE

? AMONIOGENEZA

? Structura – 3 segmente:

  • S1-S2= contorte (↑ activitatea)
  • S3= drept (cu activitate mai redusa)2004 Dr. Carmen Bunu

Structura adaptataapt. reabsorbtie ie:

? La PA: margine în perie ⇒↑Supr

? La PB: ↑invaginari + ↑ mitocondrii ⇒ energie pt. TA

? La membrana bazo-lateral: ↑ :ATP-aze Na+/K+ ⇒↑ TA

Per global reabsorbţia este :

? ↑ pt apa, Na+, Cl, HCO3 , K+ (65%)

? ↑↑pt Glucoza+ Pr. + AA ( 100%), dar cu Tmax!!!

? ↓↓Creatinina şi alti cataboliti cataboliţi

? reabsorbtia  = IZOTONA ⇒ urina care trece în AH este izotona, redusă la aprox. 35% din FG, cu [Na] const; [G], [AA], [ Pr ], [HCO ], HCO3] = ↓↓ şi [Creatinină] = ↑↑

Per global secretia este pt .: Acizi organici, baze, H+:

Amoniogeneza are loc prin dezaminarea AA ( Glutamina) ⇒

– ioni HCO3 – se reabsorb

– NH4+ / NH3 – trec an urina:

       →NH3 trece pasiv

       →NH4 trece prin antiporterul Na+/ NH4+

Mecanismele reabsorbţiei în tubul proximal proximal:

? Transport pasiv (TP) şi facilitat (TF)

? “solvent drag” = trecerea pasivă a apei + solviţilor micromoleculari micromoleculari, neselectivă, paracelular paracelular, din urină în sânge, pe baza Δ osmotic şi Δoncotic peritubular

mecanismul prin care se reabsoarbe cea mai mare parte a urinei primare

? TA → la membrana bazo-laterală:

Nr. ↑ ATP-aze  Na+/K + ⇒ ↑ TA

1) Reabsorbţia apei în TCP:

? Este reabsorbţia obligatorie de apă (65% FG)

? Se face pasiv, pe baza Δosmotic peritubular, creat pe baza reabsorbţiei active a solviţilor

? Pe cale:

– transcelulară → aquaporine (canale de apă)

– paracelulară (“solvent drag” ) → tight junctions sunt permeabile pt. apă + ioni ⇒ trecere masivă din lumenul tubular → interstiţiu → capilar.

2) Reabsorbţia Na+ în tubul proximal ≅ 65%, prin:

?“solvent drag”(TP paracelular)

?cuplat cu reabsorbţia/secreţia altora:

   – La polul apical:

         1.cotransport Na+ cuplat cu: Glucoză,  AA, Fosfat, Lactat

         2.antiport Na+/H+:sursa de H+= nefrocitul →în prezenţa anhidrazei carbonice are loc reacţia reversibila:CO2+H2O→H2CO3 → HCO3 +H+

⇒HCO3 reabsoarbe

⇒H+ se secretă la schimb cu  Na+

  1. în ½ terminală: Na+ se reabs. cu Cl-

⇒Per global, proporţia: la 10 Na+ se reabsorb 2HCO3 şi 8 Cl-

   – La polul bazal Na+ se reabs. prin TP sau TA (rol: ATP–aza Na+/K+)

3) Reabsorbţia K+ ≅ 65%, prin TP .

4) Reabsorbţia Ca2+ ≅  65-70%,

– prin TP + TA

– există la polul apical ATP-aza Ca2+, controlată de PTH

– TA este limitat de Tmax = 0,125 mM/min.

5) ReabsorbţiaMg2+≅30%, prin TP

6) Reabsorbţia HCO3≅90% – prin TP, urmând reabsorbţia activă Na+ în prima ½ a tubului proximal 

-se reabsoarbe atât HCO3 filtrat cât şi cel produs în nefrocit

7)Reabsorbţia Cl ≅65% -prin TP, urmând reabsorbţia activă a Na+, în a doua ½ a tubului proximal

8)Reabsorbţia fosfatului≅65%, prin TP +TA secundar (cuplat cu reabsorbţia de Na+).

9) Reabsorbţia Glucozei≅100%, la Glicemie<180 mg%, prin:

?TP (solvent drag)

?TA secundar = cotransport Na+/Glucoză––la pol apical

�TF (transport facilitat)

– are  Tmax= 320 mg/ min (după alţii 375 mg/ min)

– depăşirea Tmax ⇒ apariţia glucozei în urină ⇒ glicozurie

– cauzele glicozuriei:

1.1.Glicemia >170–180mg%(diabet zaharat) ⇒încărcarea cu glucoză a tubului depăşeşte Tmax

2.2.↑↑RFG, în condiţiile unei glicemii normale

3.3.↓Reabs. tubulare⇒TA tubular este inhibat (ex. intoxicaţie cu fluorizină ) ⇒“diabetul renal”

10) Reabsorbţia Pr ≅ 100%

? Sursa de Pr. urinare:

→ din sânge (prin FG)  ⇒ trec Albuminele plasmatice

→ din distrugerea nefrocitelor

? Mecanism: pinocitoza ⇒ Pr. ajung intracelular  ⇒ digestie ⇒ AA care fie sunt utilizaţi, fie sunt reabsorbiţi în sânge

? TA al Pr. este limitat de  Tmax = 30 mg/ min

? Patologic: dacă încărcarea Pr. tubulară depăşeşte Tmax ⇒ Albuminurie (când eliminarea Pr >150 mg/zi), în:

→ afectarea membranei filtrante, prin pierderea electronegativităţii (sindrom nefrotic)⇒ ↑ filtrarea Pr. plasmatice (albumine) ⇒ depăşeşte Tmax

→ afecţiunile tubulare (pielonefrite) – nu toate Pr. din urină sunt din plasmă, o parte sunt din căile urinare

11) Reabsorbţia AA ≅ 99%, prin TA cuplat cu reabs. Na+

– prezintă Tmax= 1,5 mM/min ⇒ depăşirea ⇒ apariţia AA în urină (în general în boli genetice).

        

Reglarea funcţiilor TCP

n 2004 Dr. Carmen Bunu

  1. Fiziologia ansei Henle

? Există 2 populaţii de nefroni:

→ cu AH  scurtă (80%) → rol: ↑ FG + ↑ reabsorbţie

→ cu AH  lungă (20%) 20%)→ rol: în mecanismul multiplicator contracurent ⇒ concentrarea şi diluţia urinei

?Mecanismul multiplicator contracurent cuprinde:

  • fluxul în paralel dar în sens contrar al urinei şi sângelui, realizat între AH + vasa recta + TC
  • în plus există un Δ de concentraţie cortico-papilar: juxtacortical: 300mOsm/l → spre papilă: 1200 mOsm/l
  • rol: concentrarea + diluţia urinei.

?Rolul AH în mecanismul multiplicator contracurent :

  1. Segmentul subţire descendent (SSD):

? ↑ ↑ permeabil pt. apa şi ↓↓ permeabil pt. Na+ şi uree

? ⇒ permite reabs. apei, pe măsură ce urina coboară în profunzimea medularei, pt. a egaliza osmolaritatea urinei cu cea a interstiţiului ⇒ osmolaritatea urinei ↑ ↑ ↑ progresiv spre genunchiul AH (1200 mOsm/l)

� Este SEGMENTUL DE CONCENTRARE A URINEI

? Se  realizează o  reabs. a apei de aprox. 15-20% FG

  1. Segmentul subţire ascendent(SSA):

? impermeabil pt. apă şi permeabil pt. Na şi uree

? ⇒  permite reabs. solviţilor(ex: Na şi uree), pe măsură ce urina urcă din profunzimea medularei, pt. a egaliza osmolaritatea urinei cu cea a interstiţiului ⇒  osmolaritatea urinei ↓ progresiv

? Este parte a SEGMENTULUI DE DILUARE A URINEI, mai puţin important ca segmentul gros ascendent.2004 Dr. Carmen Bunu

  1. Segmentul gros ascendent(SGA):

? impermeabil pt. apă şi uree şi permeabil pt. ioni

? ⇒permite reabs. ionilor (în special Na), pe măsură ce)urina urcă din profunzime spre corticală, pt. a egaliza osmolaritatea urinei cu cea a

interstiţiului ⇒  osmolaritatea urinei↓↓↓  progresiv

? Datorită ↑ mec. active de reabs. ⇒  osmolaritatea urinei ↓↓↓(< 300 mOsm/l)

? Se realizează o reabs. a ionilor de aprox. 20-25% FG

? Este partea cea mai importantă din SEGMENTUL DE DILUARE A URINEI

2004 Dr. Carmen Bunu

Mecanismele reabsorbţiei din segmentul gros ascendent:

  1. Transport transcelular:

?La polul apical –două procese:

–cotransportorul Na+/2K+/Cl- asigurăăreabs. activăăa ionilor pe baza gradientului creat de ATP–azaaNa/K;poate fi blocat de diureticele de ansăă

–antiporterul Na+/H+ ⇒ ⇒asigurăăreabs. activăăa Na++la schimb cu H+, care se secretăăîn lumenul tubuluitubului

?La polul bazal:

–ATP-aza Na/K ⇒ ⇒asigurăăreabs. . activăăa Na++la schimb cu K++–Cl–şi i HCO3–se reabs. pasiv. +

  1. Transport paracelular (pasiv) pt.: Na , Mg 2+ , Ca 2+ , K+

În concluzie, la nivelul ansei n Henle Henle:

1) Intră 30-35% din FG izoton

2) Are loc disocierea reabsorbţiei de apă de cea a electroliţilor

3) Rol în diluţia + concentrarea urinei

4) Se reabs reabs. . aprox. ½ din FG ajuns şi 20-25% din ioni

5) Din ansa Henle iese ≅ 15% FG,urină hipotonă (< 300mOsm/l) datorită mecanismelor active de reabs. a Na+

6) La segmentul gros ascendent acţioneaza diureticele de ansă⇒ blocarea reabs. Na+

7) Prin macula densa ⇒ controlul FG prin feedback tubulo-glomerula

?Rolul Vasa recta în mecanismul multiplicator contracurent:

– Sângele circulă în paralel dar de sens contrar cu urina din ansa Henle ⇒

→ În ramul descendent, pe măsură ce coboară mai adânc în medulară (osm↑↑)⇒  intră ionii (Na+) + ureea.

→ În ramul ascendent, pe măsură ce urcă medulară → corticală (osm↓↓) ⇒

intră apa.

– Se reabs. pasiv în sânge ionii şi apa

– Substanţele osmotic active nu se pierd datorită anastomozelor între cele 2 ramuri.004 Dr. Carmen Bunu

?Rolul tubului colector în mecanismul multiplicator contracurent:

Determină volumul şi compoziţia finală a urinei prin:

  1. Controlul endocrin al reabs. apei şi electroliţilor (ADH + Aldosteron)
  2. Au loc schimburi ionice
  3. Are loc transportul pasiv al ureei → interstiţiu → ansa Henle ⇒ rol în menţinerea Δ osmotic medular

?Rolul Δ osmotic medular în mecanismul multiplicator contracurent (300 mOsm/l → 1200 mOsm/l): Asigură condiţiile necesare reabsorbţiei de apă şi ioni.

  1. Fiziologia tubului contort distal(TCD) şi colector (TC)

Primeşte ≅15% FG, hipoton ⇒finalizarea urinii(≅1% FG, hiperton)

Are 2 segmente:

?Segment diluţie a  urinei-prima 1/3a tubului distal (funcţionează ca şi SGA) ⇒reabsorbţie ioni

?Segment de finalizare a urinei-ultimele 2/3ale tubului distal + tubul colector ⇒urina finală

  • Are celule principale
  • Are celule intercalare

?La limita tub distal-ansă Henle:  macula densa cu rol în feedback-ul tubulo-glomerular.(ultimele 2/3TCD+ TC):

? Rolul celulelor principale:

–  Reabs.  Na+ şi  secreţia  K+ controlată de ATP-aza Na/K de la membrana bazo-lat.

? Rolul celulelor intercalare:

– Prezintă anhidrază carbonică⇒ catalizează reacţia CO2 +H2O⇒ sintreza H+ şi HCO3

– Secreţia de H+ controlată de ATP-aza H+ (transport activ primar)

?  Reabs. HCO3

1) Rol în echilibrul acido-bazic

  1. a) Reacţia caracteristică primei părţi a tubului distal (ca şi în tubul colector, segm. gros ascendent al ansei Henle) = reabsorbţia ionilor de HCO3- şi Na+ la schimb cu secreţia de H+ :2004 Carmen Bunu

? antiport Na+/H+: sursa de H+= nefrocitul → în prezenţa anhidrazei carbonice are loc reacţia reversibilă: CO2 +  H2O ⇒ H2CO3⇒ HCO3- +  H+

?HCO3-  reabsoarbe iar  H+ se secretă activ la schimb cu Na+

? Sursa de CO2: reacţia inversă în lumenul tubular

                             ↓

Nu se reabsoarbe direct HCO3- din urină ci echivalentul  său din nefrocit.

  1. b) Reacţia caracteristică pentru ultima parte a tubului distal+colector ( în celulele intercalare) = puternica acidifiere a urinei:

? ATP-aza H+ ⇒ Secreţie activă directă a  H+ la polul apical → în lumenul tubular, prin transport activ primar,  fără să necesite cuplarea cu Na+

? Pt fiecare H+ secretat, se absoarbe un ion HCO3- ⇒ Rol important în echilibrul acido-bazic

? Deşi determină numai 5% din secreţia de H+, este cel mai important pt acidifierea urinei

⇒ [H] poate cre creşte de 900x !!!, pe când în tubul proximal creşte numai de 3-4 x

⇒pH urinar ↓ până la 4,52004 Dr. Carmen Bunu

  1. c) Eliminarea ionilor H+ se face prin:
  2. Acidifierea sistemelor tampon urinare
  3. Prin secre secreţia de amoniaci

OBS: De fiecare dată se generează ioni HCO3 – care trec în sânge

  1. Acidifierea sistemelor tampon urinare (c. m. important-sistemul fosfaţilor)

? Ionii de H + secretaţi  în tubul urinar transformă fosfatul alcalin în fosfat acid  ⇒eliminat în urina

? Pentru fiecare H+ secretat, se absoarbe un ion HCO3- care trece în sânge

? Sursa H+ şi HCO3- = nefrocitele, în prezenţa anhidrazei carbonice.

  1. Prin secreţia de amoniac (NH3) ⇒ generare de ioni NH4 care

sunt eliminaţi în urină:

? NH3 din nefrocit trece în lumenul tubular (prin transport pasiv) ⇒

în prezenţa ionilor H+ ⇒ generare de ioni NH4, care nu mai pot

retrodifuza în celulă (“trapped diffusion”) ⇒ sunt eliminaţi sub formă de NH4+ Cl-

? Pt fiecare ion NH4 excretat, se formează şi se reabsoarbe 1 ion HCO3

2) Reabsorbţia de apă ADH-dependentă

– ADH-ul controlează permeabilitatea celulelor ultimei părţi a tubului ⇒ controlul procesului de diluţie sau concentrare a urinei

            – ↑ ADH ⇒ ↑ Reabs.  Apă ⇒ ↓ Diureza + urina concentrată

            – ↓ ADH ⇒ ↓ Reabs.  Apă ⇒ ↑ Diureza + urina diluată

            – lipsa ADH ⇒ Diabet insipid (practic peretele tubului nu este permeabil pt. apă)

3) Reabsorbţia  de Na+ – dependentă de Aldosteron

– Aldosteronul ↑ Reabs. Na+ şi  secreţia  K+ prin activarea ATP-azei Na/K + ↑ permeabilităţii pt. Na+ şi  K+

– după  Na+ ⇒ ↑ Reabs. Pasivă de Cl-şi HCO3- şi secundar de apă.

4)  Reabsorbţia  ureei – dependentă indirect de ADH

– Prin reabs.  ↑ ↑ ↑ progresiv a apei ⇒ ↑ [ureei] în ultima parte a tubului ⇒ este reabsorbită progresiv în interstiţiul tubular ⇒ are rol în menţinerea Δ cortico-papilar

Concluzie

? Tubul distal + colector au rol în finalizarea urinii prin:

→ Reabsorbţia+ sinteza de HCO3

→ Eliminarea ionilor H+ prin:

         – Acidifierea tampoanelor urinare(50% din ionii de H+ )

         – Amoniogeneză (50% din ionii  H+)

→ Reabsorţia  de apă ADH-dependentă ⇒ controlul procesului de diluţie sau concentrare a urinei

? Reabsorbţia de Na+ şi secreţia de K+ dependentă de Aldosteron

⇒ Urina finală: 1-1,5 l/zi (1%FG), osm = 800 mOsm mOsm/l, pH = 6

Epurarea şi economisirearenală a principalelor componente plasmatice.

Rolul rinichiului în echilibrul acido-bazic

1.Economisirea şi epurarea renală a apei

?Apa se filtrează glomerular

→Din FPR = 600 ml/min⇒125 ml/min FG -urina primară (= ultrafiltrat de plasmă , izoton = 300 mOsm/l) = 180 l/zi

                                       Prin procese tubulare

                                       (reabsorbţie ↑= 99–99,5%)

→1,5 l/zi urină finală cu osmolaritatea ≅600-800 mOsm/l (limite extreme  50-1200mOsm/l)

→Debit urinar = 1-2 ml/min (limite: 0,5-20 ml/min)

Reabsorbţia tubulară a apei (99-99,5%):

?Tub proximal: se  reabsoarbe 65% din FG = “reabsorbţie obligatorie”:

  • “solvent drag” = trecerea pasivă a apei+constituenţi micromoleculari, paracelular, din lumen tub în sânge;

?pe bază de gradient osmotic şi e oncotic

  • transcelular-pe baza gradientului electrochimic determinat de absorbţia Na+(aquaporine tip I)

?Ansa Henle

?SSD -permeabil pt apă ⇒reabs. apa pe baza Δosmotic cortico–papilar;

           -impermeabil pt. ioni + uree

→Reabs.  Apă 15%-20% ⇒Segment de concentrare a urinei (1200 mOsm/l)

SSA -impermeabil pt. apă;

        -permeabil pt. ioni (Na+) + uree

→Diluarea urinei

SGA -impermeabil pt. apă+uree;

         -permeabil pt. ioniioni(Na+)

→Diluarea urinei (<  300 mOsm/l)

Ansa Henle realizează disocierea reabs. apei de ioni

Pe SGA  acţionează diureticele de ansă(Furosemid)

→reabs. Na+ şi alţi ioni        

→osmotic cortico-papilar

⇒↓↓capac. de concentrare şi diluţie a urinei  

? TCD (1/3 terminal) + TC : primesc 15% din FG

– primele 2/3 ale TCD + SGA al AH = segment de diluţie

– ultima 1/3 a TCD + TC: reabs . apei dependentă de ADH (8 -14% FG)

– Rolul ADH: raspunde de reabs . facultativa a apei, prin care asigura diluarea/concentrarea urinei in functie de necesităţi ( ADH are rolul major ):

→ ADH ↑↑⇒  reabs . ↑↑ de apa⇒  elim. de urina cu osmol. ↑⇒  oligurie (↓diureza) + concentrata

→ ↓↓ ADH⇒  reabs. ↓↓ de apa⇒  elim. 15% din FG cu osmol. ↓↓⇒  poliurie + diluata⇒  DIABET INSIPID

→ Reglarea secretiei de ADH depinde de:

  • Osmol . mediului intern: ↑ osmol. ⇒ ↑ ADH
  • Volemie :↓ volemia⇒ ↑ ADH

Mecanisme de control ale eliminării renale de apă şi Na+

1.Feed-back tubulo-glomerular (MD -osmoRec)

-↓FG ⇒↓Na+ la MD ⇒VDaa(?)+  VCae(Ag II )

-↑FG ⇒↑Na+ la MD ⇒VCaa(Ag II)

2.Reglarea diurezei şi natriurezei dependente de TA:

-↓TA⇒Renal-↓FG (există autoreglare)

                      -↑Reabs. apa+ Na+

                      -↑SRAA

3.SNVS -VCaa⇒↓↓FG

              -↑Reabs. apa+ Na+

              -↑SRAA

4.Mecanisme hormonale:

?ADH: : ↑reabs. apa 8-14%FG (rol major) -în ½ TD + TC

?Aldosteronul::↑reabs. Na+şi secreţia  K+(activ)

                          ↑reabs. Cl-+HCO3-(pasiv)

                          ↑reabs. secundară apa  

?AngiotensinaII:

-la glomerul: -↓Ag II ⇒Vcae⇒menţine FG

                      -↑AgII  ⇒Vcaa⇒↓FG

-la tubi : ↑reabs. de apă şi Na+

?Catecolaminele: : ↓diureza + ↑reabs. de  apă şi Na+

?ANP: -↑FG + inhibă SRAA

             -↑diureza şi natriureza

?Urodilatin: ↑diureza şi natriureza

Clearanceosmotic

?Closm= cantitatea de plasmă epurată de solviţi/min

?Closm= ==2 ml/min

?Cl. apă liberă= rata la care se excretă de către rinichi apa liberă de solviţi: ClH2O= V–ClOsm

→Dacă ClH2O  negativ ⇒urină hipertona(ioni excretaţi în exces şi apa este conservată)

→Dacă ClH2O pozitiv⇒urină hipotonă(apă excretată în exces)

→Dacă ClH2O = 0 ⇒urină izotonă

?Sarcina osm = 600 mOsm/zi

?Capac. max de concentrare a urinei = 1.200 de mOsm/zi

?Vol. minim obligatoriu de urină= 0,5 l/zi

2.Economisirea şi epurarea renală a Na+

? [Na+] = 142 mEq /l, principalul cation plasmatic

? Necesar Na+ = 10 – 20 mEq /zi

? Consum Na+ = 100 – 200 mEq/zi

? la nivel renal:

→ Na+ se filtrează glomerular  

→ reabsorbţie tubulară ↑ (99 – 99,5%)

→ excretie Na+ ↓ (150 mEq /zi)

Reabsorbţia tubulară a Na+ (99-99,5%):

? Tub proximal : se reabsoarbe 65% din Na + din FG:

→ la polul apical:

     – cotransport Na+ /altă substanţă (G, AA, fosfat, lactat)

     – antiport Na+ /H+

     – paracelular – “solvent drag” = trecerea pasivă a apei + constituenţi micromoleculari, paracelular din lumen tub în sânge, pe bază de gradient osmotic şi oncotic

→ la polul bazal:

     – TA: pompa Na /K Na+

     – TP pe baza Δ electro-chimic

     – Raport reabsorbţie : 10 Na + 2 HCO3 şi 8 Cl

? Ansa Henle: se reabsoarbe 20-25% din Na+:

  • SSD: impermeabil pt. ioni şi uree
  • SSA: reabs. Na+: TP (Δosm)
  • SGA: reabs. Na+:

            – TP ( Δosm)

            – TA (cotransp.  Na+/K+/2Cl-) – blocat de diuretice de ansa

            – antiport  Na+/H+

              – la pol bazal: – TA (pompa Na+/K+) sau TP

? TCD (1/3 terminal) şi TC : se reabsoarbe 5-10% din Na+

  • dependent de hormoni:

→ Aldosteron:

– la pol apical: ↑ permeabilitatea ptr. Na+ şi K+

– la pol bazal: stimulare pompa Na+/K+ ⇒↑ Reabs . Na+ si secretia K + ↑Reabs Cl si HCO3 si apa

→ ADH: rol secundar în ↑Reabs. Na+

→ Angiotensina II:↑ Reabs. Na+

→ Catecolamine : ↑Reabs. Na+

→ ANP:↓ Reabs Na+

→ Urodilatin (secretat de TD şi TC): ↓Reabs. Na+ şi apă  

? schimburi ionice: Reabs. Na+ şi secreţie de H+ , K+ , NH4+

Mecanisme de control ale eliminării renale de apă şi Na+

1.Feed-back tubulo-glomerular(MD-osmoRec) :

-↓FG ⇒↓Na+ la MD ⇒VDaa(?) + VCae(Ag II )

-↑FG ⇒↑Na+ la MD ⇒VCaa(Ag II)

2.Reglarea diurezei şi natriurezei dependente de TA:

-↓TA⇒Renal: -↓FG (există autoreglare)

                        -↑Reabs. apa+  Na+

                        -↑SRAA

3.SNVS -VCaa⇒↓FG

              -↑Reabs. apa+ Na+

              -↑SRAA

4.Mecanisme hormonale

3.Economisirea şi epurarea renală a K+

?[K+]pl = 4,5 mEq /l

  • principalul cation IC (98%)
  • creşterea [K+] pl ⇒tulburari de ritm⇒ stop cardiac
  • menţinerea [K+]pl depinde în principal de funcţia renală

la nivel renal:

  • K+ se filtrează glomerular
  • reabsorbţie tubulară ↑ (90%)
  • exista si secretie de K+
  • excretie K+ ↓

Reabsorbţia şi secreţia tubulară a K+

? Tub proximal: Reabs. 65% din K+, paracelular (solvent drag)

? Ansa Henle: Reabs. 20-25% din K+:

    – SSD: impermeabil pt. ioni şi uree

    – SSA: reabs. K+TP ( Δosm)

    – SGA: reabs. K+:

  • TP ( Δ osm)
  • TA (cotransp. Na+/K+/2Cl-) – blocat de diuretice de ansa

? TCD (1/3 terminal) şi TC (Segment de finalizare a urinei):

    – Reabs. 5% . + Secreţie K+ cu ajutorul pompei Na+/K+⇒ aici se determină cantitatea de K+ eliminată

    – Controlată de: -[K+] pl

                              -Aldosteron:- PA: ↑ permeabilitatea pt K +

                                                  – PB: stimulare pompa Na+/K+

                              -EAB:competiţie între eliminarea  K+ si H+

  1. Economisirea renală de Cl-

? [Cl-] pl = 110 mEq /l , principalul anion extracelular

? Renal: se filtreaza integral glomerular , se reabsoarbe tubular 99 – 99,5%⇒ se elimina ↓ in urina

? Reabsorbtia Cl

– TCP: 70-80% prin TP: urmeaz Na + depinde de EAB

  • raport : 10 Na + antreneaza 2HCO3+ 8Cl (mai ales in ultima parte a TCP)

– AH: SGA + primele 2/3 TD: 

  • la Pol apical: cotransport (TA) Na+/K+/2Cl
  • la Pol bazal: TP
  • aici actioneaz diureticele de ansa , care blocheaza reabsorbtia Cl si Na si secundar de apa⇒ ↑diureza + ↓volemia

– TCD (1/3 terminal) +TC: reabsorbtia Cl dependenta de Aldosteron: reabsorbtia Na antreneaza pasiv reabsorbtia de Cl + HCO3

  1. Economisirea renală de Ca2+ şi Mg2+

? Ca 2+ important pentru excitabilitatea neuro-musculară

? [Ca2+]pl =5mEq/l = 9-11 mg %

? Repartiţia Ca 2+ :

  • 99% in os (rezervor Ca2+)
  • 1% extracelular
  • 0,1 % IC

? In plasma:

  • 40 % Ca legat de proteine (albumine) ⇒ NU se FG
  • 50 % Ca2+ ionizat (↑în acidoză) ⇒ se filtreaza glomerular Ca2+
  • 10 % Ca neionizat , legat de anioni (fosfat Ca2+ , citrat Ca2+ ) ⇒ se filtreaza glomerular

? Ca 2+ din FG se reabsoarbe tubular ↑98 – 99 %

? Ca 2+ se elimina ↓ in urina (1%)

 ? Reabsorbtia Ca 2+ :

? TCP: 65 % din Ca 2+ FG prin:

  • „solvent drag “
  • TA: ATP-aza Ca2+ dependenta⇒ reabsorbtia activa de Ca2+ la nivelul membranei bazale completeaza TP

? AH – SGA : 20 % – 30 %

? TCD (1/3 terminala) + TC : 5-10 %

 ? Reabsorbtia Ca 2+ depinde de:

? PTH si vitamina D3 (CTL): ↑ Reabsorbtia Ca2+ (mai ales în AH + TD) şi ↑ Excreţia fosfatului

? Calcitonina : ↑Reabsorbţia Ca

? Fosfatul plasmatic: ↑ PTH ⇒ ↑Reabsorbţia Ca

? EAB: Acidoza ↑Reabsorbţia Ca2+ iar Alk o scade

 ? TA Ca2+ are capacitate limitata: TmCa=0,125 mM/min⇒ ↑[Ca2+]pl depăşeşte TmCa ⇒Calciurie

? [Mg 2+] pl = 3 mEq/l

? Mg 2+ are rol în majoritatea sistemelor enzimatice IC

? În plasma:

  • Mg 2+ ionic < 50%⇒ se FG
  • Mg legat de Pr > 50%

? Renal: Mg 2+ se reabs . 94 – 95%

  • TCP : 30%
  • AH – SGA : 65%
  • TCD(1/3 terminal) + TC: <5%

? Reabsorbtia Mg 2+ depinde de :

  • PTH
  • [Mg 2+] (i.p)
  • [Ca 2+] (i.p)

Echilibrul acido-bazic (EAB)

?Constantele plasmatice ale EAB:

– pH =7,4 ±0,05 unde pH= -log [H+]

  • pHIC= 6-7,4 (uşor mai acid)

?PCO2=38-42mmHg

?HCO3-=24-27mEq/l

?H2CO3=1,2mmol/l (H2CO3=  PCO2x 0,03)

?Baze totale(BT ) =36-38mEq/l

?Baze exces(BE) =-2→+2mEq/l

?CO2 total=24-28mmol/l

?Anion gap = [Na+ ] -[Cl-]-[HCO3-]=10mEq/l (↑Ac Metab)

?Menţinerea ↓[H+]pl (40 mEq/l) =esenţială pt. funcţionarea majorităţii sistemelor enzimatice din organism ⇒necesitate pt. buna funcţionare a tuturor celulelor.

Mecanisme de mentinere EAB

1) Sistemele tampon

? formate dintr-un acid slab (AS) şi sarea sa cu o bază tare

? in prezenta unui acid tare (AT) ⇒ transforma AT in sarea sa si elibereaza AS⇒

  • avantaj: mentine pH in limite normale
  • dezavantaj: in timp se consum sistemul tampon

? Calităţile unui sistem tampon:

  • pK cât mai apropiat de pH
  • concentraţie mare
  • componente reglabile

? Principalele sisteme tampon

  1. Sistemul bicarbonat – cel mai important plasmatic
  • Form Henderson-Hesselbalch : pH = pK + log
  • Componente:

– componenta respiratorie = H2CO3 – depinde de PCO2⇒ controlată prin respiraţie

– componenta metabolică =HCO3- depinde funcţia metabolică ⇒controlată prin funcţia renală

  • Avantaje: – are re pK = 6,1 ⇒ apropiat de pH pH; ;

                   – [HCO3]pl = 24 mEq/l ;

                   – componente reglabile

  1. Sistemul fosfat – important IC şi renal
  • are pK = 6,8; [HPO4]pl = 2 mEq/l;
  1. Sist. proteinat – cel mai important IC; pK aproape de 7,4

 2) Funcţia respiratorie⇒ controleaza eliminarea CO  

– CO2 este format prin procesele metabolice celulare şi eliminat pe cale respiratorie:

⇒in tahipnee⇒ ↑eliminarii CO2⇒ hipocapnie  ⇒↓[H+]⇒ rol in compensarea unei acidoze metabolice

⇒in bradipnee⇒↓ eliminarii CO2⇒ hipercapnie ⇒ ↑[H+]⇒ rol in compensarea unei alcaloze metabolice

3) Functia renala intervine lent (ore – zile) dar eficient si determinant, realizand:

? Secreţia H+

? Reabsorbţia şi sinteza de HCO3

? Acidifierea tampoanelor urinare (pH urinar = 4,5 – 8)

  1. Rolul rinichiului în EAB

?Funcţia renală⇒intervine lent (ore–zile) dar eficient şi determinant, realizând:

1.Secreţia H+

  1. Reabsorbţia şi sinteza de HCO3.
  2. Acidifierea tampoanelor urinare(pHurinar= 4,5-8)
  3. Excreţia NH4+

?în nefrocitele din TCD, SGA, TC -reacţie cheie:

CO2+ H2O                  H2CO3               HCO3 + H

                                                           

Metabolism celular[H][HCO323         (reabs.)  (secretati)

Lichid tubular, sange

?în celulele intercalare din TC: excreţie ↑↑H+ prin pompa H+

  1. Secreţia H+

? producţia H+: 40-80 mM /zi, eliminaţi în urină ca:

  • 20-40 mM /zi – Tampoane urinare acide
  • 30-40 mM /zi – NH4 (şi excesul de H+)

? menţinerea ↓[H+]pl (40 nEq /l) = esenţială pt. funcţionarea sistemelor enzimatice →corespunde unui pH sanguin =7,35 – 7,45 (limite extreme 6,8 – 8)

? Stimuli: – ↑PCO2

                  – ↑[H+] ( Acidoza)

                  – Aldosteronul.

Sediul secreţiei H+

? TCP : secreţie H+ aprox 80-90%:

  • mecanism: antiport H+/Na+
  • fiecare H+ secretat se reabsoarbe 1 HCO3

? AH – SGA : secreţie H+≅10% 

  • mecanism: antiport H+/Na+
  • fiecare H+ secretat se reabsoarbe 1 HCO3

? TCD (1/3 terminal) şi TC : secreţie H+≅10%⇒ are loc acidifierea maxim a urinei⇒ pH urinar =6 (limite 4,5-8)

  • mecanism:

→ antiport  H+/Na+

→ pompa H+ (celule intercalare) ⇒ TA independent de Na+

  • fiecare H+ secretat se reabsoarbe 1 HCO3

2.Reabsorbţia de HCO3-:

? [HCO3 -] pl = 24-27 nEg/l

? Rol important in EAB

? La nivel renal:

  • se filtreaza glomerular
  • daca [HCO3]pl <27 mEg /l:

→ se reabs . tubular 100% ( Cl =0)

→ se produce HCO3 in nefrocit din CO2 + H2O, in prezenta AC

  • daca [HCO3]pl >27 mEg /l: apare HCO3 in urina

Sediul reabsorbţiei HCO3-:

?TCP: 85-90%

a)nu se reabsoarbe HCO3- filtrat ci echivalentul său produs în nefrocit în prezenţa AC:

H2O + CO2→H+ HCO3-

      ?pt. fiecare  H+ secretat (antiportH+/Na+) se reabsoarbe1 HCO3-

      ?raport Na+: 10 Na+ + 2 HCO3-+ 8Cl-

b)din metabolismul Glutaminei →HCO3-→Reabsorbiţi

                                                       NH4 + / NH3

                          Secr. antiport Na+/NH4+                        Secr. direct TP

?AH -SGA: 10%

→acelaşi mecanism ca la TCP(a)

? TCD (1/3 terminal) şi TC: 5%

  • acelaşi mecanism ca la TCP (a)
  • în plus, H+ poate fi secretat independent de Na+, prin pompa H+, şi de fiecare dată se reabsoarbe HCO3
  • Excesul de H+→acidifiere tampoane urinare

                                 →formare ioni NH4

? Stimuli pentru reabsorbţia de HCO3-:

  • PCO2 – d.p.
  • [HCO3-]pl
  • [H+]pl – d.p.
  • Aldosteronul – d.p.
  • [K+]pl şi [Cl-]pl – i.p.
  1. Acidifierea tampoanelor urinare

? Determină aciditatea titrabilă

? Tampoane urinare:

  • Fosfat – cel mai important
  • Urat, creatinina, β-hidroxibutirat

? Reprezintă mecanismul prin care se elimină H + anionii acizilor slabi (≅50% din ionii de H+)

? Tamponul fosfat urinar: fosfat alcalin/fosfat acid

→ important în 2/3 terminal TD şi TC

→ în prezenţa H+ : fosfat alcalin→ fosfat acid →

  • eliminare excesului de H+ in urina
  • Na rezultat din disocierea fosfatului alcalin trece in nefrocit la schimb cu H+ si apoi in sange;
  • pentru fiecare H+ secretat, se reabsoarbe 1 HCO3
  1. Excreţia de NH4

? TCP : prin dezaminarea AA ( Glutamina )→ HCO3 (care se reabsoarbe ) şi NH4 / NH 3 (care trec în urină)

? AH – SGA : NH4 / NH 3 trec în interstiţiul renal  

? TCD şi TC :

→ NH 3 trece în nefrocite şi apoi difuzează în lumenul tubular (permeabil pt. NH3 şi impermeabil pt. NH4)

    – pH urinar = acid ⇒ formare NH4 eliminaţi în urină

  1. se elimina ≅50% din ionii de H+
  2. mecanismul principal de eliminare a excesului de H+ în acidozele cronice
  3. fiecare NH4 eliminat se reabsoarbe 1 HCO3

    – pH urinar = alcalin ⇒ NH3 retrodifuzează în nefrocite şi se opreşte amoniogeneza

Variaţiile EAB

? Acidoza ( pH < 7,35)

  • Respiratorie: ↑ PCO2 (hipercapnie – prin bradipnee)

? Forma compensata : ↑ HCO3 proportional ⇒ pH const

? Forma decompensata : ↑HCO3 neproportional ⇒pH ↓ 

  • Metabolica : ↓ HCO3

? Forma compensata : ↓PCO2 proportional ⇒ pH const

? Forma decompensata : ↓PCO2 neproportional ⇒ pH ↓

?Rinichiul intervine în corecţia acidozei prin ↑ secretiei H+ si ↑ sintezei si reabsorbtiei de HCO3

? Alcaloza ( pH >7,45)

  • Respiratorie: ↓ PCO (hipocapnie – prin tahipnee)

? Forma compensata : ↓ HCO3 –  proportional⇒ pH const

? Forma decompensata : ↓ HCO3 –  neproportional⇒ pH ↑

  • Metabolica : ↑ HCO3

? Forma compensata : ↑ PCO2 proportional⇒ pH const

? Forma decompensata : ↑ PCO2 neproportional⇒ pH ↑

?Rinichiul intervine în corecţia alcalozei prin ↓ secretiei H si ↑ excreiei de HCO3

  1. Epurarea renală a NH3

? [NH3]pl = 40-80 microMol/l

? Se elimină urinar 40 mMol/zi

? TOXIC pt SNC (traversează bariera hemato encefalică)

         Organismul dispune de mecanisme de detoxifiere

                       ? Ureogeneza hepatică

                       ? Formarea glutaminei în SNC

                       ? Eliminarea renală ca săruri de amoniu

? Sursa NH3 urinar:

  • 30% din FG
  • 70% prin dezaminarea AA ( Glutamina ) în nefrocitele TP⇒ HCO3 + NH4 /NH3 (sistem tampon)

? În AH-SGA : NH4 / NH 3 trec în interstiţiul renal⇒ un echilibru

? În TD şi TC :

→ NH 3 trece în nefrocite (difuziune nonionică)

→ apoi difuzează în lumenul tubular (permeabil pt. NH3 şi impermeabil pt. NH4 ), şi dacă:

  • pH urinar = acid⇒ formare NH4 eliminaţi în urină ca săruri de amoniu

              – mecanismul principal de eliminare a excesului de H în acidoze cronice

              – pt. fiecare NH4 eliminat se reabsoarbe 1 HCO3

  • pH urinar = alcalin⇒ NH3 retrodifuzează în nefrocite şi opresc amoniogeneza
  1. Epurarea renală a ureei

? [uree]pl = 15-60 mg%

? Principala formă de eliminare a azotului

? Sinteza: la ficat ( ureogeneză)

? La nivel renal: – ureea se FG

                            – se reabsoarbe tubular 50%  

                            – se elimină urinar 50%

? TP : reabs . uree pasiv, pe baza Δ osmotic

? AH: SSD – impermeabil pt uree si ioni (concentrarea urinei)

           SSA – permeabil pt uree⇒ ureea se reabsoarbe /secreta in functie de concentratie (TP)

           SGA – impermeabil pt uree  

? TD si TC – permeabil pt uree⇒ ureea se reabsoarbe pasiv, progresiv, dependent de ADH (prin reabsorbtia apei⇒ asigura concentrarea ureii ) ⇒ ureea are rol in formarea Δ osmotic cortico-papilar ( in mecanismul multiplicator contracurent)

  1. Economisirea şi epurarea renală a fosfaţilor

? [fosfaţii] pl = 1,5 mEq /l

? La nivel renal: fosfaţii se FG

  • se reabsorb tubular în funcţie de fosfatemie
  • reabs . este controlată de PTH (↓ reabs . fosfat)

? TP : reabs . 60-70%  – pasiv, pe baza Δ osmotic

                                      – cotransport Na/fosfat (la pol apical)

? AH-SGA : reabs . 10%

? TD si TC: cel mai important sistem tampon urinar:

  • Raport fosfat alcalin/fosfat acid – sânge =4/1

                                                               – urină = 1/4

  • Vezi rolul rinichiului n EAB

Reglarea funcţiei renale.

Funcţia de acumulare, contenţie şi evacuare a urinei. Micţiunea

1) Reglarea nervoasă a activităţii renale

?SNVS inervează: -musculatura netedă din aa şi aeae

                                -tubii

?Rol: -controlul FSR şi FG

           -controlul funcţiei tubulare

?Originea: T12–L2

?Mediatori: A şi NA

?Receptori: α

?Efecte: -VCarteriolară⇒↓FG

               -↑SRAA ⇒Ag II

               -↑Reabs. Na+ în tubii renali

?Stimulare: ↓TA, ↓Volemiei

?Rezultat: refacerea TA, Volemiei

2)Reglarea umorală a activităţii renale

  1. ADH
  2. Aldosteron
  3. SRAA
  4. ANP

1.Rolul ADH în reglarea activităţii renale

? ADH=hormon antidiuretic sintetizat în hipotalamusul anterior

?depozitat în hipofiza posterioară de unde este eliberat la nevoie

? efecte:

1) Reabsorb ia apei la nivel de tub distal s colector  ≅ 10% FG

? ↑ ADH⇒ ↑reabs. apa⇒↓ diureza cu osmolaritate ↑

? ↓ ADH⇒↓ reabs . apa⇒↑ diureza cu osmolaritate ↓

Factori stimulatori ai ADH:

? Osmolaritatea plasmei:

  • ↑osmolaritatea plasmei⇒↑ secretia ADH⇒↑ reabsorbtia apa⇒↓osmolaritatea plasmei

? Volemia

  • ↓volemiei⇒↑ secretia ADH⇒↑ reabsorbtia apa⇒↑ volemia

? Receptorii:

  • Osmoreceptori in hipotalamusul anterior

           – Simt variatii foarte mici ale osmolarităţii plasmei (= osmometre)

           – ↑osmol ⇒ stimulare receptori ( shrinkage) ⇒ ↑ ADH

Baroreceptori in

  • sistemic (sinus carotidian , crosa aortic)
  • mic (AS, vene pulmonare)
  • simt variaţii de volemie (5-10%)
  • ↓volemia⇒ stim . barorec . circ. mica⇒↑ ADH

? Mecanism de actiune:

  • ADH se leaga de receptori (R) de pe membrana bazala a nefrocitelor ⇒complex R-ADH⇒ activare adenilat-ciclaza⇒↑ AMPc intracelular⇒ stimuleaz proteinkinaze⇒↑ permeabilitatea membranei la polul apical: deschide canalele de apa⇒ se reabs . apa („reabs . facultativa” de apa ADH-dependenta = 15% FG)

? ADH ↑↑⇒ urina ↓↓ (0,5 l/zi) cu osmol ↑↑ (1200mOsm/l)

? ADH↓⇒ urin ↑↑ (nu se reabs . 10% apa ) cu osmol↓⇒ diabet insipid

2) La nivelul ansei Henle (SGA) – ↑reabs. Na+ , Cl –

3) La nivelul tubului colector:

  • ↑reabs . ureei cu rol in mecanismul multiplicator contracurent⇒ reabs . apa din TC⇒↑ [uree] din urina⇒↑ progresiv reabs . uree (pasiva) ⇒formarea Δ cortico-papilar
  1. Rolul aldosteronului în reglarea activităţii renale

?Aldosteronul(ALD) = hormon steroid secretat de corticosuprarenală

?Rol: economisirea Na+ şi eliminarea K+

?Loc de acţiune: tub distal (2/3 terminală) şi tub colector

?Mecanism de acţiune:

  • Secreţia de Ald e stimulată de

– ↓[Na+] pl

          – ↑[K+] pl

          – Sistemul renină-angiotensină–rol principal

                             -activat de ↓volemiei, ↓TA,↓[Na+]pl sau ↓[Na+]urin la MD, stimularea SNVS

? ALD trece în nefrocit→ se leagă de un receptor (R) intracitoplasmatic⇒ complex R-ALD⇒ actiune pe ADN nuclear ⇒sinteza ARN mesager care transcrie sinteza unor proteine specifice ⇒

? Efecte principale:

-la polul apical al nefrocitului : ↑ permeabilitatea pentru Na si K⇒  Na trece in nefrocit si K trece in lumenul tubular nefrocitului: Na+ şi K+ Na+ în şi K+ în

-la pol bazal: stimularea ATPaza Na /K din membrana bazo laterala⇒ Na din nefrocit→sange, iar K din sange→  nefrocit→ urina  

? Efecte asociate:

-Reabsoarbe pasiv Cl- şi HCO3 – Cl si HCO , secundar apa

-Elimina K+ , Mg 2+ , Ca 2+ , NH4 +,  H+→ acidifierea urinei

3.Rolul SRAA în reglarea activităţii renale

?SRAA este un sistem legat de aparatul juxtaglomerular renal (AJG):

  • Renina este o enzimă proteolitică secretată de celulele din structura AJG(celulele granulare aa şi ae)

?Factorii care stimulează sinteza reninei:

  • ↓TA
  • ↓Volemiei
  • ↓[Na+]pl
  • ↓[Na+] urinar la MD⇒feedback-ul tubuloglomerular
  • Stimularea SNVS

?Factorii care inhibă sinteza reninei:

  • ↑Aldosteron ⇒↑[Na+]pl (feed-back negativ)
  • ↑ANP

Efectele AngiotensineiII

?Sistemic : VC ⇒↑RPT ⇒↑TA

?Renal: VCae⇒FG= const

              VCaa⇒↓FG

              ↑Reabsorbţia Na+

?↑Aldosteron

?↑ADH ⇒↑Reabsorbţia apă

Efectele Angiotensinei III

?VC mai slab

?↑↑Aldosteron ⇒↑Reabs. Na+Cl- şi apa

Concluzii:

? SRAA controlează TA

                                   Volemia

                                    [Na]

                                    controlul irigatiei renale

? AJG controlează FG prin:

  • Baroreceptorii din aa : ↑presiunea ⇒↓Renina

                                                 ↓presiunea ⇒↑Renina

  • Feedback-ul tubuloglomerular:

                                                 ↓Na la MD ⇒VDaa

                                                                       VCae(prin ↑Reninei)

2004 Dr. Carmen Bunu

4.Rolul ANP în reglarea activităţii renale

? ANP = polipeptid natriuretic secretat de miocitele din atrii

? Rol: ↑excreţia Na urinar +↑ diureza

? Reglare:

  • Stimulare: ↑ [ Na+] pl, ↑ Ag II şi ↑ volemiei ⇒ ↑stimulare baroRec în atrii⇒ ↑ eliberarea ANP
  • Inhibare: ↓ [Na+] pl

? Efecte:

  • ↑ FG prin:

            → VD pe arteriola aferentă şi VC pe arteriola eferentă,

            → ↑Kf la MFG,

  • ↑FSR în medulară ⇒ ↓Δ cortico-papilar ⇒ ↓ Reabsorbţia apei în TC
  • Antagonist al SRAA⇒↓ Renina⇒ ↓secretia de aldosteron⇒↓ tubulara de Na si secundar de Cl si apa⇒↑ eliminarea urinara de Na

⇒Efect global la nivel renal diuretic si natriuretic

? Alte efecte ale ANP

  • pe vasele sistemice: VD
  • prin efectul vascular + renal: TA ↓
  • neurotransmiţător

2004 Dr. Carmen Bunu

Transportul urinei de la rinichi la VU

? Transportul urinei: Rinichi → uretere → vezica urinară

? Urina este colectat colectată de tubii colectori → papile → calice

mici → calice mari → bazinet → ureter → vezică urinară

? Procesul de formare a urinei = continuu

? Procesul de evacuare a urinei = discontinuu, prin micţiune

? Ureterele = formaţiuni tubulare musculo-elastice

  • structură: epiteliu, tunică musculară = fibre musc. netede dispuse trilaminar;
  • inervaţie: SNVS (-), SNVP (+), plex nervos intramural;
  • se deschid oblic pe peretele postero postero-inf. al VU, având o porţiune care traversează peretele vezical ⇒ contracţia detrusorului comprimă ureterul impiedicând refluxul vezico-ureteral.
  • Rol: transportă urina la vezica urinară, prin mişcări peristaltice⇒ ↑presiunea intraureteral⇒ deschiderea orificiului de intrare in vezica⇒ trecerea urinei in VU

? Important:

  • La nivel bazinetului există celule pacemaker (cu automatism) → potenţial acţiune → contracţie

                 → incepe contractia de tip peristaltic⇒ forteaz urina sa patrunda in vezica urinar

                 → contractiile au frecv. 1-8/min

                 → ↑Volum urinar in tub⇒↑ destindere tub⇒ automatismul prin mecanism miogen 

  • Tonusul si peristaltismul sunt sub control SNV

                  → SNVS (n. hipogastric):↓ tonus + peristaltism ↓

                  → SNVP (n. vag): ↑ tonus + peristaltism ↑

Funcţia de acumulare, contenţie şi evacuare a urinei. Micţiunea

?Este realizată de vezica urinară (VU), eliminarea urinei se face prin uretră.

?Cele două uretere converg spre vezica urinară.

?Vezica are corp şi col:

  • Structură: perete muscular trilaminar = detrusor format din

– fibre musculare netede dispuse în toate direcţiile, care dispuse fuzionează între ele, formând zone de joasă rezistenţă electrică ⇒conduc rapid potenţialul de acţiune

  • Colul vezical prevăzut cu două sfinctere:

?Sfincter intern neted sub control + SNVS

                                                        – SNVP

?Sfincter extern striat sub control voluntar.

Inervaţia vezicii urinare:

? SNVP = nervi pelvini din plexul sacrat

  • origine în S2-S3 , conţin fibre senzitive şi motorii.
  • receptorii de întindere localizaţi în detrusor = excitaţi de distensia vezicii⇒ transmit stimuli la centrii medulari. 
  • rol: contracţie detrusor + relaxare sfincter int⇒micţiune

? SNVS = nervi hipogastrici

  • origine majoritar în L2 , conţin fibre senzitive şi motorii.
  • efectul principal pe vascularizaţia vezicii
  • efect redus: relaxare detrusor + contracţie sfincter intern
  • rol în senzaţia de “plin” şi uneori durere

? Controlul cortical cu centrii în punte + cortex  

  • aferenţe pe cale spinotalamică
  • eferenţa prin nervii ruşinoşi, către sfincterul extern (+/-)

 Funcţia de acumulare şi contenţie a VU

? Vol urinar creşte progresiv⇒  presiunea urinar creste, ajunge la o valoare critic≅  15cm H2O

         – corespunde la 100 ml urina – limita de rezistenţă a sfincterului intern

? Urina se acumuleaz la presiunea de ≅ 20 cm H2O

         – presiune ce corespunde la 400 ml urina

? Apar contractii ritmice pentru mictiune, dar controlul sfincterului extern împiedică micţiunea.

? Urina se mai acumuleaz la presiunea = 70 cm H2O (limita de rezistenţă a sfincterului extern)

 Normal in vezica se acumuleaza 500-600 ml urina , fara sa ajunga la distensie dureroasa.

? VU isi adapteaza tonusul la continut.

2004 Dr. Carmen Bunu

Micţiunea

?Definiţie: act reflex medular sub control voluntar cortical inhibitor/facilitator.

?Obs: la nou născut şi copil micţiunea este act pur reflex

  • prin mielinizarea centrilor nervoşi ⇒control cortical

?Umplerea vezicii ⇒contracţii de micţiune ca urmare a reflexului de întindere

  • iniţiat de stimularea receptorilor de întindere din detrusor (mai ales din peretele postero-inferior)
  • cale aferentă: nervii pelvini
  • centriiS2–S3
  • cale eferentă: nerviipelvini
  • efectori: detrusorul ⇒contracţie

                         sfincterul intern ⇒relaxare

?Reflexul micţiune odată iniţiat, se “autogenerează”⇒contracţia iniţială a vezicii urinare activează şi mai mult receptorii de întindere ⇒↑↑contracţia vezicii urinare

  • Durata procesului = secunde→1 min, apoi se reduce , progresiv ⇒permite relaxarea vezicii urinare.
  • Reflexul micţiune cuprinde:
  • creştere progresivă şi rapidă a presiunii a detrusorului
  • perioadă susţinută de presiune crescută
  • revenirea la tonusul bazal.

?Când reflexul de micţiune este suficient de puternic⇒stimularea nervilor ruşinoşi  →relaxarea sfincterului extern

  • prin control voluntar: relaxarea sf. extern ⇒micţiune

                                    contracţia sf. extern ⇒micţiune amânată

?Dacă în urma reflexului de micţiune nu s-a produs golirea vezicii urinare ⇒se produce inhibiţia reflexului pentru o perioadă de minute →1 oră, când reapare un nou reflex, din ce în ce mai puternic şi mai frecvent.

?Dacă vezica urinară este numai parţial umplută⇒detrusorul se relaxează spontan.

?Importanţa controlului cortical:

  • Centrii superiori determină în cea mai mare parte a timpului inhibiţia reflexului de micţiune
  • chiar dacă reflexul apare, contracţia susţinută a sfincterului extern se opune micţiunii, până la un moment convenabil
  • dacă micţiunea este consimţită, centrii corticali facilitează centrii SNVP sacraţi + relaxare sf. Extern

CONTROLUL MICTIUNII

Recept. de distensie Cale aferenta Centrii Cale eferenta Efectori Rezultat
SNVS In detrusor vezical Nervi hipograstrici L2 (majoritar) Nervi hipogastrici Detrusor ⇒ relaxareSfincter int. ⇒ contractie Se opune reflex mictiunii
SNVP In detrusor vezical Nervi pelvieni S2-S3 Nervi pelvieni Detrusor ⇒ contractieSfincter int. ⇒ relaxare Mictiune reflex
Control voluntar In detrusor vezical Nervi rusinosi+Calea spino – talamica Centrii superiori(punte + cortex) Nervi rusinosi Relaxare sfincter externContractie sfincter extern Mictiune voluntaraSe opune mictiunii

n

 reducerea FGşi a FSR.

 

  •  
  •  
  •  

Lasă un răspuns

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.